Obezitatea are efecte adverse majore asupra sănătății unui individ, fiind responsabilă de creșterea mortalității în special de cauză cardiovasculară. Comorbidităţile și complicaţiile induse de obezitate depind de mărimea depunerii de ţesut adipos şi de topografia acestuia. Obezitatea androidă este cea mai sugestivă în acest sens.
Factorii favorizanţi ai obezității
- Factorii genetici. Importanţa lor rezidă din agregarea familială a cazurilor cu obezitate. Există afecțiuni monogenice care duc la obezitate, unele asociate cu trăsături dismorfice (S. Prader-Wili, S. Bardet-Biedl etc.) cele mai multe fiind datorate mutațiilor în gene ale sistemului leptină-melanocortina (POMC, MC4-R, leptina și receptorul său). Totuși, obezitatea apare în cele mai multe cazuri datorită unor alterări subtile ale interacţiunilor dintre factorii genetici şi cei de mediu (determinism multifactorial). Heritabilitatea variază între 0,6 și 0,9. Cele mai noi studii populaționale de tip ”whole-genome scan” identifică anumite polimorfisme frecvente în populație ca fiind asociate cu un risc crescut de obezitate: un SNP (polimorfism mononucleotidic) din apropierea genei INSIG2 (insulin-induced gene 2) evidențiat la 10% din populație, o variantă a genei FTO (fat mass and obesity associated) poate explica 22% din apariția obezității comune, conform unui studiu. Mutații în gena MC4-R (melanocortin-4 receptor), în forma heterozigotă, în gena receptorului β3-adrenergic sau PPARy2 (Peroxisome-proliferator-activated receptor), un factor de transcripţie nuclear având un rol cheie în diferenţierea adipocitelor, sunt alte exemple ale unor gene implicate în obezitatea simplă.
- Factori sociali şi de mediu. Excesul de alimente bogate în glucide şi lipide, obiceiuri alimentare, disponibilitate faţă de hrană, influenţe familiale, culturale şi urbanizarea. Alţi factori: întreruperea bruscă a fumatului şi absenţa unei diete corespunzătoare, sedentarism, inclusiv cel forţat (imobilizare prelungită în cadrul unor boli), întreruperea bruscă a sportului sau a unor activităţii fizice, deprivarea de somn.
- Perioade critice fiziologice: pubertate, sarcină, menopauză.
- Factorii psihogeni și nervoşi, precum sindromul “binge eating” (afecțiune psihiatrică caracterizată de excese alimentare necontrolate, apărute mai ales seara) sau episoadele nocturne de alimentare.
- Factori medicamentoşi. Unele medicamente administrate pe o perioadă mai lungă de timp determină obezitate. Dintre acestea fac parte următoarele: anticoncepţionale, antidepresive (amitriptilina, doxepin, litiu, imipramina), antipsihotice (clorpromazina, risperidona, clozapina), antiepileptice (carbamazepina, valproat), steroizi (glucocorticoizi, estrogeni), antagonişti adrenergici (de tip α1 şi β2), antagonişti serotoninergici (ciproheptadina), insulina, tiazolidindione (administrate inadecvat). Mecanismele prin care produc obezitate sunt cele de stimulare ale apetitului.
- Factori metabolici şi endocrini.
- Hipotiroidismul – împăstarea tegumentelor cu mucopolizaharide, retenţia hidrică secundară crează falsa impresie de obezitate.
- Insulinomul – se însoțește de creșterea apetitului din cauza hipoglicemiei. Hiperinsulinismul și aportul exagerat de alimente promovează acumularea grăsimilor.
- Hipercorticismul determină de fapt o redistribuire a paniculului adipos şi un câştig de greutate moderat. Cortizolul în exces favorizează hipertrofia adipocitelor din regiunea facio-tronculară şi redistribuţia adipoasă, la care se adaugă o distrucţie proteică musculară care accentuează aspectul de obezitate. Activitatea LPL este mai intensă sub acţiunea cortizolului în ţesutul visceral decât în cel subcutanat, atât la femei, cât şi la bărbat. De regulă, obezităţile obişnuite sunt însoţite de un grad moderat de hipercorticism.
- Afecțiunile hipotalamice – traumatisme, tumori, inflamații se însoţesc adeseori de obezitate datorită afectării centrilor de control ai foamei, sațietății și consumului energetic.
- Hipogonadismul se însoţeşte adeseori de obezitate; creşterea în greutate apare după pubertate, exceptând unele sindroame bine constituite, la care obezitatea apare prematur în copilărie. La ambele sexe dezvoltarea paniculului adipos este dominantă pe zonele preferenţiale ale adipozităţii feminine: obezitatea ginoidă.
- Sindromul ovarelor polichistice asociază obezitatea cu caracteristici androide. Este o obezitate fermă fără cute, asociind semne şi simptome ale virilismului ovarian.
- GH şi IGF-1: deficitul de GH la adult se însoțește de obezitate cu dispoziție viscerală.
Reglarea greutăţii corporale
Centrii nervoşi implicaţi în reglarea balanţei energetice au fost descrişi clasic la nivelul hipotalamusului. Ingestia de hrană este controlată de centrul saţietăţii aflat în hipotalamusul ventromedial şi de centrul foamei din hipotalamusul lateral. Nucleii hipotalamusului lateral potenţează reflexele alimentare şi funcţiile motorii legate de comportamentul alimentar. În homeostazia nutriţională intervin şi alţi nuclei cerebrali: nucleii paraventriculari şi dorsomediali, care controlează aportul nutrienţilor şi metabolizarea lor; nucleii arcuaţi şi suprachiasmatici (controlează ritmul circadian al proceselor fiziologice şi comportamentale). Aceşti nuclei sunt în legătură cu cortexul cerebral, iar activitatea lor este modulată de un sistem complex de substanţe orexigene şi anorexigene:
Substanţele orexigene (stimulează apetitul) cele mai importante sunt:
- neuropeptidul Y (NPY) este cel mai puternic orexigen; secretat de nucleul arcuat, ajunge prin axoni în nucleul paraventricular unde îşi exercită acţiunea de stimulare a aportului alimentar;
- MCH (Melanin Concentrating Hormone) se produce în hipotalamusul lateral şi are acţiune puternic orexigenă;
- peptidul omolog proteinei agouti (agouti-related peptide, AGRP), acţionează ca şi NPY, antagonizând efectul anorexigen al -MSH-ului la nivelul receptorilor melanocortinici centrali MC4-R;
- endocanabinoidele și peptidele opioide endogene;
- orexinele (de la cuvântul grecesc orexis= apetit): orexina A şi B; sunt sintetizate în hipotalamusul lateral şi acţionează local;
- Ghrelina – polipeptid secretat de celulele epiteliale ale stomacului şi prima porţiune a intestinului subţire, dar în cantităţi mai mici în placentă, rinichi, hipofiză şi hipotalamus. Reglează secreţia, respectiv eliberarea de GH. Între ghrelină şi alte neuropeptide hipotalamice cu rol de stimulare a aportului alimentar (NPY, AGRP, MCH) şi leptină există multiple interrelaţii funcţionale. Creşte în inaniţie și scade după alimentare. Foamea, dietele de slăbire determină creşterea valorilor ghrelinei datorită ingestiei reduse de alimente.
Substanţele anorexigene (inhibă apetitul):
- leptina și sistemul melanocortinei. Leptina – nivelul său creşte în obezitate, dar în timp apare fenomenul de ,,down-regulation” (rezistenţă funcţională la leptină) şi astfel dispare efectul de inhibare asupra apetitului. Leptina acţionează la nivelul nucleului arcuat prin inhibarea eliberării neuronale de NPY/AGRP, dar și prin intensificarea secreției de POMC. Din POMC se va scinda -MSH care se leagă de receptorii MC4-R de la nivelul nucleului PVN cu efect de net de inhibare a ingestiei de alimente;
- peptidul PYY – eliberat postprandial din ileon și colon – are acțiune anorexigenă de durată scurtă;
- CART – cocaine and amfetamine regulated transcript;
- colecistokinina, CCK – produsă în tractul gasto-intestinal ca răspuns la ingestia de alimente, stimulează secreția enzimelor pancreatice, inhibă motilitatea gastrică și scade ingestia de alimente;
- GLP1 (glucagon-like peptide-1) și agoniştii săi. GLP-1, are un timp de ½ foarte scurt (2 minute), fiind degradat de dipeptidil peptidaza-4. Crește secreția de insulină dependent de glicemie și scade aportul de alimente.
Complicațiile obezitatii
Diabetul zaharat tip II este cea mai obişnuită complicaţie. Factorii genetici au un rol important. Contribuie la apariţia DZ: creşterea necesarului se insulină, creşterea rezistenţei la insulină, scăderea transportului de glucoză stimulată de insulină în adipocite şi muşchi.
Boala cardio-vasculară. Factorii de risc sunt: DZ tip II, creşterea vâscozităţii sângelui, dislipidemia incluzând şi stresul oxidativ. Apare hipertrofia ventriculară până la insuficienţă cardiacă, afectarea coronarelor, fibrilația atrială. Factorii proinflamatori cu scăderea formării oxidului nitric și disfuncţia endotelială consecutivă duc în final la formarea plăcii de aterom. HTA este frecventă mai ales în obezitatea androidă, având mecanisme multiple: hiperinsulinemia, secreţia în adipocit de substanţe implicate în mecanismele HTA.
Afecțiuni trombembolice și cerebrovasculare – cu determinism similar bolii cardio-vasculare.
Sindromul metabolic. Apare la pacienţii cu obezitate şi la cei cu exces ponderal, dar cu distribuţie abdominală. Criteriile de diagnostic propuse în 2004 de International Diabetes Federation (IDF) sunt prezentate mai jos.
| circumferinţa abdominală crescută ≥ 80 cm la femei / ≥ 94 cm la bărbaţi la europeni |
| Plus oricare 2 criterii:
– Trigliceride crescute ≥ 150mg/dl sau tratament medicamentos – HDL-colesterol scăzut < 50mg/dl la femei și < 40mg/dl la bărbaţi sau tratament – TA crescută ≥130mmHg TA sistolica; ≥ 85mmHg diastolica sau tratament – Glicemie a jeun crescută ≥ 100mg/dl sau tratament hipoglicemiant |
Calculii biliari, steatoza hepatică, pancreatita sunt frecvente,
Apneea obstructivă de somn este întâlnită mai ales la pacienţii cu obezitate morbidă. Consecutiv apar somnolenţa diurnă, scăderea performanţelor cognitive. Forma severă, sindromul Pickwick reprezintă o urgenţă medicală având evoluţie nefavorabilă.
Boala canceroasă. Femeile au o rată crescută a cancerului mamar și endometrial (cancere estrogen-dependente). La bărbaţi apare mai frecvent cancerul de prostată şi la ambele sexe, adenocarcinom esofagian, cancer colo-rectal, cancerul pancreatic.
Alte complicații: boala varicoasă, artroze, hipertensiunea intracraniană, boli psihice, infertilitate.