Puncție-Biopsie Tiroidiană cu Ac Fin

Puncţia tiroidiană cu ac fin (FNAB – Fine Needle Aspiration Biopsy) a devenit azi un test diagnostic de referinţă în lumea întreagă. Numeroase studii i-au demonstrat valoarea de „Gold standard” în evaluarea preoperatorie a nodulilor tiroidieni palpabili sau descoperiţi ecografic. Puncţia biopsie tiroidiană cu ac fin reprezintă metoda de elecţie în diferenţierea nodulilor benigni de cei maligni. Se poate efectua ambulator, fără anestezie locală. Sensibilitatea şi specificitatea punctiei tiroidiene depăşesc 90%.

Puncția tiroidiană este o metodă neagresivă, relativ simplă, reproductibilă, foarte puţin costisitoare, bine acceptată de pacienți și lipsită de complicaţii. Marele avantaj al citologiei tiroidiene, în raport cu alte examinări preoperatorli, este faptul că permite examinarea directă a ţesutului tiroidian. Cele câteva limite ale puncției tiroidiene (imposibilitatea de a diferenţia un adenom de un carcinom folicular, eşantioanele non-diagnostice) sunt minore în raport cu avantajele sale majore.

Principalul scop al citologiei tiroidiene este de a evita intervenţii chirurgicale inutile şi nu lipsite de risc sau supravegheri clinice îndelungate şi costisitoare. Dar în acelaşi timp pentru nodulii destinaţi intervenţiei chirurgicale, permite clinicianului să aleagă metoda chirurgicală cea mai adaptată tipului de cancer.

Având în vedere importanţa crescută a citologiei tiroidiene, National Cancer Institute a organizat o conferinţă de consens, internaţională şi interdisciplinară (endocrinolog, anatomopatolog, chirurg, oncolog) la sfârşitul anului 2007 la Bethesda, Maryland.

Indicatiile puncției tiroidiene

Principala indicaţie este nodul tiroidian palpabil. Nodulii tiroidieni palpabili au cel puţin 1 cm diametru şi, în consecinţă, sunt clinic semnificativi. Orice pacient cu un asemenea nodul, cu excepţia nodulilor hiperfuncţionali sau a celor fără  emne suspecte la examenul ecografic  este un candidat pentru puncţie.

Pentru incidentaloamele tiroidiene (nodulii tiroidieni care au fost descoperiţi prin metode imagistice efectuate pentru alte cauze decât bolile tiroidei), FNAB are indicaţie:

  • majoră, pentru nodulii de orice dimensiune, cu aspecte ecografice având suspiciune ridicată şi intermediară de malignitate
  • moderată, pentru nodulii cu diametrul > 1,5 cm şi cu aspecte ecografice puţin suspecte pentru malignitate
  • redusă, pentru nodulii > de 2 cm fără caractere ecografice suspecte pentru malignitate sau pentru nodulii în totalitate chistici, fără componentă solidă

Nodulii descoperiţi în cursul unui examen radiologie ce utilizează un trasor (PET-scan) au un risc mare de malignitate (14-66%) şi au indicaţie obligatorie de puncţie. De asemenea, există câteva situaţii în care nodului tiroidian are şanse mai mari să fie malign şi în consecinţă are indicaţie absolută de puncţie: creşterea bruscă în volum, nodul foarte dur, antecedente familiale de cancer tiroidian, iradiere prealabilă a regiunii gâtului, disfonie sau paralizie a corzilor vocale, limfadenopatie cervicală ipsilaterală, nodul fixat la ţesuturile din jur.

Contraindicaţiile puncţiei tiroidiene cu ac fin sunt practic inexistente: pacienţi ne-cooperanţi sau cu diateze hemoragice severe, tratament anticoagulant. Complicaţiile sunt foarte rare şi fără impact major asupra pacientului: hemoragii locale (se pot rezolva prin compresie timp de 5-10 minute, hemoragia intrachistică (poate provoca dureri datorită distensiei nodulului, sincope la pacienţi cu răspuns vago-vagal exagerat, durerea după puncţie este excepţională şi dispare rapid la administrarea de  antialgice.

Tehnica puncţiei tiroidiene cu ac fin

Obţinerea unui frotiu de calitate pentru examen citologic nu este o manevră uşoară şi necesită multă experienţă. Se poate efectua direct sau prin ecoghidaj.

Pentru a fi realizată în bune condiţii de fiabilitate şi de securitate, citopuncţia directă trebuie să fie rezervată nodulilor palpabili în afara mişcărilor de eglutiţie. Pacientul poate fi aşezat pe scaun sau întins pe pat, cu gâtul în hiperextensie, poziţie chiar indicată dacă nodulii sunt situaţi retrosternal.

Etapele efetuarii punctiei tiroidiene

  1. Pregătirea pacientului:

–  palparea cervicală
–  anamneză privind medicaţia anticoagulantă sau antecedente hemoragice

– obţinerea consimţământului pacientului

– explicarea procedurii, se solicită sâ nu înghită şi să nu vorbească în timpul puncţiei

– poziţionarea corectă

dezinfecţia tegumentului cu alcool anestezia nu este necesară

  1. Pregătirea materialului

– ace  sterile  a căror dimensiune depinde de scopul urmărit

– seringi de 10- 20 ml
–  dezinfectant

– lame degresate

– spray citologic pentru fixare
– gel cu betadină
–  teacă sterilă pentru transductor
– ghid pentru transductor

  1. Pregătirea examinatorului

–  spălarea şi dezinfecţia corectă a mâinilor

Fiecare nodul este punctionat de 3-5 ori, ceea ce permite obţinerea unei celularităţi mai abundente pe de o parte, şi pe de altă parte, screeningul cât mai complet al nodulului.

Citopunctia ecoghidata

Citopuncţia ecoghidată poate fi efectuată de o singură persoană,care efectuează atât ghidajul cât şi prelevarea materialului sau de două persoane,una pentru ghidaj ecografic, cealaltă pentru prelevarea materialului. Primul gest este practicarea unei ecografii „de reperaj” pentru identificarea nodulului. Se procedează apoi la dezinfectarea pielii. Sonda va fi replasată şi păstrată pe gâtul bolnavului (permite urmărirea ecografică permanentă a acului) pentru a putea ghida şi poziţiona acul în nodul, mai ales în cazul manevrelor repetate.

Rezultatele FNAB se pot încadra în una din următoarele categorii:

  • Benign: reprezintă aproximativ 70 % din rezultate
  • Malign: 1- 5 %
  • Suspect, leziuni foliculare: 11-13%
  • Inadecvat, nondiagnostic: 11-13%

Există mai multe sisteme de clasificare a leziunilor tiroidiene, elaborate de diferite societăţi şi asociaţii profesionale, dar cele mai frecvent folosite sunt:
clasificarea Bethesda 2008 (Bethesda System for Reporting Thyroid Cytology), clasificarea Colegiului Regal al Patologilor din Marea Britanie 2010 şi Consensul Italian pentru Clasificarea şi Raportarea Citologiei Tiroidiene 2014.

Cea mai utilizată clasificare este Bethesda, recomandată şi de ATA (American Thyroid Association). Adoptarea clasificării Bethesda a reprezentat un pas major spre standardizarea diagnosticului citologic şi reducerea variabilităţii inter-observatori. Clasificarea Bethesda propune 6 categorii diagnostice cu criterii citologice clare de includere într-o anumită categorie. în plus faţă de celelalte clasificări, face corelaţie cu riscul de malignitate şi face propuneri pentru o conduită terapeutică strict adaptată fiecărei categorii. Propunerile de conduită terapeutică au fost recent reevaluate şi completate.

Dezavantajul metodei este dat de prezenţa categoriilor de citologie indeterminată, adică categoriile 3, 4 şi 5, în care diagnosticul nu poate fi afirmat cu certitudine. Aceste categorii reprezintă „zona gri” a citologiei tiroidiene şi în foarte mare parte se datorează naturii biologice a leziunii.

 Categorii diagnostice FNAB

Bethesda 1- Non-diagnostic

Semnificaţie: frotiurile nu îndeplinesc criteriile de calitate impuse din lipsa celulelor foliculare. Rprezintă aproximativ 11-13% din totalul puncțiilor tiroidiene. Conduita recomandată este repetarea puncţiei, imediat, dacă la ecografie există semne suspecte de malignitate. În urma mai multor rezultate inadecvate, se poate avea în vedere intervenţia chirurgicală, deoarece aproximativ 2-4% din aceşti noduli pot fi maligni.

Bethesda 2  – Benign

Reprezintă 70% din totalul puncțiilor tiroidiene, cu un risc scăzut de malignitate (0-3%). Conduita recomandată: nodului nu necesită investigaţii suplimentare sau tratament. Repetarea puncției tiroidiene poate fi indicată de clinician la aproximativ un an de la prima puncţie, ţinând cont că există o rată mică de rezultate fals negative. Această indicaţie se bazează pe aspectul ecografic al nodulului (prezenţa eventuală a unor aspecte suspecte) cât și pe creşterea lui în volum. Un al doilea rezultat negativ reduce practic la zero şansa de malignitate a nodulului.

Bethesda 3 – Atipii cu semnificaţie nedeterminată/Leziuni foliculare cu semnificaţie nedeterminată (AUS/FLUS)

Catagoria 3 – este o categorie foarte eterogenă ce include cazuri care nu se pot încadra nici în categoria benignă, dar nici în categoria neoplasmelor tiroidiene sau a leziunilor suspecte.

Conduita recomandată: repetarea ecografiei tiroidiene şi a puncției tiroidiene, supraveghere clinică, utilizarea de tehnici complementare: tehnici de biologie moleculară. Cea mai accesibilă metodă este utilizarea unui panel de mutaţii: BRAF, RAS, RET/PTC3, PAX8/PPARy, care se pare că ar creşte sensibilitatea metodei. În luarea deciziei, trebuie avută în vedere şi opţiunea pacientului, care poate fi chiar intervenţia chirurgicală.

Bethesda 4 – Neoplasm folicular/Suspiciune de neoplasm folicular (FN/SFN)

Termenul de neoplasm este sinonim cu cel de tumoare, leziune ce poate fi, fie benignă, fie malignă. Acest termen este utilizat deoarece citologia tiroidiană nu poate face diferenţa între un adenom şi un carcinom folicular. Doar aproximativ 15-30% din leziunile numite „neoplasme foliculare” se vor dovedi maligne la examenul anatomopatologic. Conduita recomandată este intervenţia chirurgicală, iar tipul de intervenţie recomandat este lobectomie cu istmectomie şi aşteptarea rezultatului definitiv, care va confirma sau va infirma diagnosticul de malignitate. Examenul extemporaneu nu este util în astfel de leziuni, deoarece va întâmpina aceleaşi probleme de diagnostic diferenţial, ca şi cel citologic.

Bethesda 5 – Suspiciune de malignitate

Această categorie este rezervată leziunilor care prezintă caractere de malignitate incomplete, incerte sau focale. Aproximativ 60-75% din aceste leziuni sunt maligne, în cea mai mare parte fiind vorba de carcinomui papilar varianta foliculară. Conduita recomandată pentru aceşti pacienţi este lobectomia şi aşteptarea rezultatului definitiv sau tiroidectomia totală. Este obligatoriu să se specifice tipul de carcinom suspectat: papilar, medular, anaplazic, etc.

Bethesda 6 – Malign

în aceste cazuri sunt întrunite toate criteriile citologice pentru afirmarea malignităţii. Riscul de malignitate în această categorie se apropie de 100%, iar conduita recomandată este tiroidectomia totală (cu excepţia limfomului malign). Şi în acest caz este obligatoriu să se specifice tipul de carcinom suspectat: papilar, medular, anaplazic, etc. Acest lucru este esenţial, deoarece pentru unele tipuri de carcinoame există conduite diagnostice si terapeutice speciale.

PROCEDURI TERAPEUTICE

Indicatii:

  • evacuarea unor formatiuni chistice (coloide, hemoragice, seroase)
  • alcoolizarea:
  • paratioidelor patologice
  • adenoamelor toxice
  • nodulilor tiroidieni maligni

 

  1. Chistul hemoragic (hematocelul):

Clinic se prezinta ca o formaţiune tumorală cervicală,  dureroasă apărută brusc (de obicei în urma unui efort fizic intens sau pe un teren patologic).

Ecografic se prezinta ca o formaţiune rotundă, transonică, cu întărire posterioară, eventual cu mici imagini ecogene flotante în lumen.

Scintigrafic are aspect “rece” – scintigrafia nu este necesară.

Aspectul lichidului extras este de tip “coca cola”.
Ecografia postevacuare este necesară pentru:

  • verificarea evacuării: completă sau incompletă
  • identificarea complicaţiilor: recidiva
  • ghidarea procedeelor de sclerozare (alcool,tetraciclină)
  1. Chistul coloid:

Clinic se prezintă ca o formaţiune tumorală cervicală care a crescut lent şi este nedureroasă, de consistenţă moale.

Ecografic se prezintă ca o formaţiune ovalară, cu perete propriu, hipoecogenă, cu discretă întărire posterioară, eventual cu mici imagini ecogene prezentând “artefact în coadă de cometă”. Rareori este unic, mai frecvent multiplu.

Scintigrafic apare ca un nodul “rece” – scintigrafia nu este necesară.

  1. Chistul paratiroidian:

Clinic se prezintă ca o formaţiune tumorală cervicală care a crescut lent, este nedureroasă, cu consistenţă moale.

Ecografic se prezintă ca o formaţiune ovalară, cu perete propriu, transonică pură, cu întărire posterioară, avasculară, situată la nivelul polilor inferiori ai lobilor tiroidieni sau în mediastin.

Scintigrafic apare un aspect “rece” – scintigrafia nu este necesară.

Aspectul conţinutului evacuat: fluid, incolor ca „apa de stâncâ”.
Ecografia postevacuare este necesară pentru următoarele:

  • verificarea evacuării complete a chistului
  • identificarea complicaţiilor (hemoragia intrachistică)
  • ghidarea procedeelor de sclerozare – rareori necesar

Sclerozarea unor noduli parenchimatosi

  1. Adenoame toxice- (Livraghi et al. 1990)
  1. Noduli maligni – 60% vindecare (M artino-Pisa, 2001)
  2. Paratiroide patologice – (Solbiati/Giangrande 1985)
  • Rata de succes (53-89%) depinde de: valoarea iniţiala a parathormonului;numarul de paratiroide hiperplaziate; volumul de etanol injectat; numarul de injectari.

 

 

Tehnica alcoolizarii

  • se puncționează nodulul sub ghidaj ecografic obligatoriu
  • se injectează etanol în cantitate de l/2 – 1/3 din volumul măsurat al nodulului
  • se repetă procedura de 5-6 ori la interval de 3 – 5 zile
  • verificarea eficacităţii se realizeaza prin:
  • scintigrafie – pentru adenoamele toxice
  • urmarirea evoluţiei volumetrice pentru carcinoame
  • dozarea PTH – pentru hiperparatiroidism
    – complicaţii posibile:
  • injectarea perinodulara / extracapsulară => pareză recurenţiala
  • injectarea intravasculară
  • necroza laringiană, cutanată
Toate aceste informaţii au ca scop educarea pacienţilor, întrucât aceasta reprezintă o componentă integrată a procesului de tratament și îngrijire. Cu toate acestea diagnosticul şi paşii următori vor fi stabiliţi de către medic, motiv pentru care vă invit să faceţi o programare AICI

Sharing Is Caring, Choose Your Platform!