Pubertatea Precoce

Ce este?

Apariţia caracterelor sexuale secundare înainte de 9 ani la băieţi şi 8 ani la fete poartă denumirea de pubertate precoce.

De ce apare?

Pubertatea precoce se clasifica astfel:

  • Pubertate precoce adevărată sau centrală (completă), GnRH dependentă – în situaţia în care există o secreţie pulsatilă a GnRH şi activarea prematură a axului hipotalamo-hipofizar.
  • Pubertate precoce periferică, GnRH independentă– în situaţia în care există o secreţie ectopică de GnRH la băieţi sau o secreţie autonomă de hormoni steroizi periferici (gonadali sau suprarenalieni) la ambele sexe, independentă de secreţia GnRH hipotalamic sau de gonadotropi hipofizari.
  • Pubertate precoce incompletă se referă la situaţia în care există o dezvoltare parţială a caracterelor sexuale secundare, este considerată de obicei o variantă de dezvoltare pubertară normală.

Cauzele pubertăţii precoce adevărate sau centrale:

  • Idiopatică – apare la 80-90% din cazuri, este mai frecventă la fetiţe. Nu se poate identifica o leziune sau o cauză a secreţiei premature pulsatile de GnRH. Poate fi familială.
  • Tumori ale SNC și anomalii ale dezvoltării hipotalamice, cel mai frecvent hamartoame ale tuber cinereum (prin secreţia TNF alfa, mediază eliberarea de GnRH), dar și glioamele optice în neurofibromatoza tip I sau astrocitoamele hipotalamice, ependimoamele, tumori pineale.
  • Alte leziuni ale SNC: encefalite, abcese craniene, chisturi arahnoidiene, leziuni vasculare, mielomeningocel, traumatisme, granuloame tuberculoase sau sarcoidiene, hidrocefalie, iradiere craniană. Aceasta din urmă poate determina asociat deficit de GH.
  • Declanşarea pubertăţii precoce centrale în cazul expunerii prelungite la hormoni steroizi periferici, de exemplu în hiperplaziile corticosuprarenaliene virilizante tratate ineficient sau tardiv.

Cum se manifestă?

Primele semne sunt cele ale dezvoltării caracterelor sexuale secundare apărute mai devreme, (la fete telarha precede pubarha, iar la băieți creșterea volumului testicular este urmată de apariția pubarhei). La ambele sexe se va instala gametogeneza.

Pubertatea precoce centrală şi periferică se însoţesc de o creştere a velocităţii staturale, a dezvoltării somatice şi a maturării scheletice. Dacă nu se intervine terapeutic această dezvoltare rapidă la nivel epifizar determină o creştere rapidă în prima faza, urmată de închiderea prematură a cartilajelor de creştere şi compromiterea taliei finale. Acesta este paradoxul unui copil înalt comparativ cu ceilalţi copii din generaţia sa care va ajunge un adult cu talie finală mică.

În plus perturbările emoționale datorită imaturității intelectuale sunt constante.

Cum investigam?

Dozari hormonale: valorile serice ale estradiolului sau testosteronului, ca şi gonadotropii pot fi crescuţi dar pot fi şi în limite normale şi de aceea trebuie efectuat testul de stimulare cu un superagonist de GnRH solubil.

Radiografia de mână pentru evaluarea vârstei osoase evidenţiază de obicei o vârstă osoasă superioară vârstei cronologice cu minim 1 an.

Ecografia utero-ovariană: volumul uterin este marit, ovarele pot prezenta mai mult de 6 foliculi mai mari de 4 mm.

RMN axat pe regiunea hipotalamo-hipofizară, epifizară şi cerebrală având în vedere etiologia posibil tumorală (această etiologie este mai frecventă la băieți).

Cu ce se confundă?

1 Pubertatea periferică precoce poate apărea în cazul existenţei unei hipotiroidii severe, netratate (probabil prin TSH-ul crescut care activează direct receptorii FSH), în sindromul McCune Albright (deşi iniţial periferică, pubertatea precoce poate deveni centrală), administrarea de medicamente, cosmetice sau chiar alimente cu un conţinut ridicat în hormoni steroizi (iatrogenie)

2 Pubertate precoce periferică izosexuală – la fete poate fi determinată de:

  • chisturi ovariene funcţionale
  • tumori ovariene sau suprarenaliene secretante de estrogeni
  • sindromul Peutz-Jegers – care asociază hiperpigmentare periorală şi polipi intestinali cu potenţial malign

3 Pubertate precoce periferică izosexuală – la băieți poate apărea în următoarele situaţii:

  • tumori secretante de hCG la nivel SNC (corioepitelioame, germinoame) sau în alte regiuni (hepatoame, teratoame)
  • hiperplazia congenitală corticosuprarenaliană (datorită deficitului de 21-alfa-hidroxilază sau 11 hidroxilază)
  • tumori virilizante adrenale
  • adenoame secretante ale celulelor Leydig
  • testotoxicoza (sindrom familial, autozomal dominat, dar care se manifestă numai la băieţi, apărut ca urmare a unor mutaţii activatoare a genei pentru receptorul LH. Apar semne de dezvoltare pubertară de la 2 ani, hiperplazia celulelor Leydig cu maturarea celulelor germinale)
  • sindromul de rezistenţă la cortizol

4 Formele incomplete de pubertate precoce, considerate variante ale dezvoltării pubertare normale:

  • Telarha precoce – apare la fete: țesut mamar dezvoltat precoce uni- sau bilateral, de obicei înainte de 3 ani. Rata creșterii este normală, estrogenii pot fi ușor crescuți, dar LH, FSH au valori normale. Poate regresa spontan
  • Adrenarha precoce – poate apărea la ambele sexe, se manifestă prin apariția pubarhei precoce și a părului axilar. Sursa este de obicei corticosuprarenala, iar DHEA și DHEA-S sunt crescuți, însă gonadotropii și steroizii gonadali sunt de obicei în limite normale
  • Hiperplazia adrenal congenitală cu debut tardive, reprezintă un factor de risc pentru sindromul de ovare polichistice la sexul feminin
  • Menarha precoce presupune o sensibilitate exagerată a uterului la estrogeni, cu apariția menstruației, dar fără alte semne de pubertate

5 Pubertate precoce contrasexuală:

  • La fete o virilizare apărută prematur impune diagnosticul diferenţial între:
    • Hiperplazia corticosuprarenaliană prin deficitul de 21-alfa hidroxilază, 11-hidroxilaza, 3β-hidroxisteroid dehidrogenaza
    • Sindromul Cushing (neoplasm virilizant adrenal)
    • Tumori ovariene virilizante
    • Deficitul de aromataza
    • Sindromul de rezistenţă la cortizol
    • Iatrogenie: administrare de androgeni
  • Feminizarea masculină prematură apare în:
    • Tumoră corticosuprarenaliană secretantă de estrogeni
    • Corioepiteliom
    • Tumoră testiculară (sindromul Peutz-Jegers);
    • Iatrogenie: administrare de estrogeni

Cum tratam?

În formele tumorale tratamentul vizează cura chirurgicală a formaţiunii neoplazice, urmată de la caz la caz de radioterapie sau chimioterapie.

Tratamentul cu analogi de GnRH este un tratament sigur şi eficient în formele de pubertate precoce centrală. Preparatul medicamentos realizează o adevărată “gonadectomie medicamentosă” tranzitorie pe perioada administrării, printr-un mecanism de desensibilizare a gonadotropilor hipofizari la acţiunea GnRH. Determina stationarea procesului de maturare sexuala. Reducerea ritmului de crestere si a procesului de maturare scheletica, dimensiunile uterine regreseaza la valori corespunzatoare varstei cronologice, efectele sunt rapid reversibile la intreruperea tratamentului.

Toate aceste informaţii au ca scop educarea pacienţilor, întrucât aceasta reprezintă o componentă integrată a procesului de tratament și îngrijire. Cu toate acestea diagnosticul şi paşii următori vor fi stabiliţi de către medic, motiv pentru care vă invit să faceţi o programare AICI

Sharing Is Caring, Choose Your Platform!