Osteoporoza este cea mai frecventă afecţiune sistemică a osului caracterizată prin masă osoasă scăzută şi deteriorări microarhitecturale ale ţesutului osos, având ca rezultat creşterea fragilităţii osoase şi consecutiv creşterea riscului de fractură. Prevalenţa osteoporozei creşte exponenţial, odată cu vârsta şi este mult mai frecvent întâlnită la femei. Osteoporoza este o boala care evolueaza silentios, a carei complicaţie este fractura de fragilitate, riscul apariţiei unei fracturi osteoporotice în timpul vieţii unei femei fiind de 30-40%. Cu toate că diagnosticul bolii se bazează pe determinarea cantitativă a densităţii minerale osoase (DMO), determinantul major al rezistenţei osoase, semnificaţia clinică a osteoporozei constă în apariţia fracturilor. Osteoporoza şi fracturile osteoporotice se asociază cu creşterea mortalităţii şi sunt o cauză majoră de dizabilitate şi de scădere a calităţii vieţii. Povara fracturilor osteoporotice Europa: • 200 milioane persoane sufera de osteoporoza • 40% din femei si 13% din barbati fac o fractura osteoporotica • La 30 secunde o persoana sufera o fractura osteoporotica • peste 2.5 milioane de fracturi osteoporotice in 2019 • 34,000 decese datorate fracturilor anual: 80/zi, 49% din total dupa fracturi de sold.

Osteoporoza se clasifică etiopatogenic în 2 mari categorii:

A. Ostoporoza primara (de postmenopauza) are ca principal factor determinant un dezechilibru in procesul de remodelare osoasa – scade formarea osoasa, in timp ce creste resorbtia osului. Remodelarea osului are loc toata viata, tesutul osos fiind permanent reinnoit, reparandu-se astfel microleziunile scheletale, alaturi de alte roluri ale acesteia.

B. Osteoporoza secundară este cauzată sau exacerbată de anumite afecţiuni sau de o anumită medicaţie. Cauzele secundare sunt întâlnite mai ales la femeile în premenopauză şi la bărbaţii cu osteoporoză, cu o prevalenţă pentru bărbaţi mai mare, de 50-60%. Pe de altă parte mai mult de 30% dintre femeile în postmenopauză cu osteoporoză prezintă asociat o serie de factori secundari care au contribuit la pierderea de masă osoasă.

Factorii de risc în apariţia fracturilor osteoporotice se împart în factori neinfluenţabili şi factori care pot fi influenţaţi.
Factori neinfluenţabili: Antecedente personale de fractură, Antecedente de fractură la o rudă de gradul unu, Rasa caucaziană, Vârsta înaintată, Sexul feminin, Demenţa.
Factori care pot fi influenţaţi: Fumatul, Constituţia hipostenică (BMI<18- 20 kg/m2), Deficit estrogenic (menopauză precoce, ovarectomie bilaterală, amenoree premenopauzală), Dietă cu conţinut scăzut de calciu, Alcoolismul, Activitate fizică redusă.
Modelarea osului este un proces prin care osul creşte în lungime şi în lăţime şi este responsabilă de definirea şi menţinerea caracteristicilor morfologice ale osului în perioada de creştere.
Remodelarea osului este un proces care devine dominant după ce osul şi-a încheiat creşterea în lungime. Este un proces continuu ce se desfăşoară pe perioada întregii vieţi, prin care ţesutul osos este permanent reînnoit. Prin acest proces se realizează repararea microleziunilor scheletale, adaptarea osului la schimbările forţelor care acţionează asupra lui precum şi îndeplinirea rolului său de rezervor mineral (în menţinerea nivelului normal al calciului seric în ciuda fluctuaţiilor legate de dietă sau de rata de creştere osoasă).
Procesul de remodelare osoasă cuprinde 3 faze care se succed: 1 Resorbţia osoasă începe cu activarea precursorilor osteoclastului (provin din celulele stem hematopoetice ce dau naștere și monocitelor sau macrofagelor) urmată de migrarea lor la nivelul suprafeţei osoase care trebuie să fie resorbită. Preosteoclastele se vor transforma apoi în osteoclaste, celule gigante, multinucleate. Odată ce resorbţia este completă (aproximativ 2 săptămâni) osteoclastele suferă un proces de apoptoză, proces care dă semnalul următoarei etape, de formare osoasă. Diferențierea OC este dependentă de factori de creștere sau citokine. 2 Formarea osoasă debutează cu atragerea precursorilor osteoblastelor (celule de origine mezenchimală) spre zona unde a avut loc resorbţia şi diferenţierea lor în osteoblaste active. Osteoblastele încep să sintetizeze matricea organică a osului sub forma unor lamele care se dispun paralel cu suprafaţa osului (lamele de osteoid). După aproximativ 20 zile începe mineralizarea osteoidului (depunerea sărurilor minerale în matricea organică) realizată tot de osteoblaste 3 În faza de repaus a procesului de remodelare osoasă osteoblastele, după ce îşi încheie activitatea, se transformă în osteocite, celule în repaus. Întregul ciclu de remodelare osoasă durează aproximativ 5 luni. Remodelarea osoasă este sub controlul unor modulatori hormonali sistemici (PTH; 1,25 (OH)2 vitamina D, hormoni sexuali, GH) şi locali precum interleukine, TNF, interferon gamma, PTHrp, IGF1, prostaglandine, TGF-beta. Mecanismul care determină unde şi când apare remodelarea osoasă este mai puţin cunoscut, dar stimulii mecanici şi prezenţa ariilor microlezionale par să fie determinanţi importanţi ai apariţiei zonelor de remodelare în scheletul sănătos. Descoperirea importanţei rolului RANK (receptor activator of nuclear factor Kappa B) şi a ligantului său (RANKL) în reglarea osteoclastogenezei (declanşarea diferenţierii precursorilor în osteoclaste mature) a condus la cercetări pentru descoperirea şi dezvoltarea de noi tratamente antiosteoporotice. RANKL-ul, exprimată de osteoblaste şi celulele stromale, se leagă de RANK de pe suprafaţa preosteoclastelor şi osteoclastelor şi mediază diferenţierea şi activarea osteoclastelor. Osteoprotegerina (OPG) care este de asemenea exprimată de osteoblaste şi celulele stromale, funcţionează ca un receptor „momeală” prin legarea şi inactivarea RANKL. Astfel OPG inhibă formarea şi activitatea osteoclastelor.

Osteoporoza nu se manifestă clinic până la apariția unei fracturi. Durerile difuze sau localizate la nivelul scheletului dar mai ales la nivelul coloanei vertebrale sunt mai frecvente în osteomalacie. Un element de bază al tabloului clinic al pacientului cu osteoporoză este prezenţa fracturii osteoporotice, de fragilitate sau patologice care apare în urma unor traume sau eforturi minore (strănut, aplecare, ridicarea unui obiect). Cu toate că pacienţii cu osteoporoză pot să sufere fracturi la orice nivel al scheletului, există zone predilecte pentru fracturile osteoporotice: zona distală a radiusului (fractura Colles), vertebre şi colul femural. Fracturile vertebrale la unul sau mai multe nivele conduc în timp la scădere în înălţime şi la apariţia cifozei dorsale şi lordozei cervicale cu tulburări respiratorii şi simptome gastrointestinale prin compresie la nivelul toracelui şi abdomenului. Fractura de col femural reprezintă cea mai importantă cauză de mortalitate şi morbiditate la persoanele peste 75 ani.

Anamneza pacienţilor cu suspiciune de osteoporoză urmăreste urmatoarele aspecte:

 antecedente heredocolaterale de osteoporoză

 dieta redusă în calciu şi vitamina D

 intervenţii sau afecţiuni ale tractului digestiv (gastrectomie, rezecţie de colon, boala Crohn, colită ulceroasă, pancreatită), tulburări de scaun (diaree)

 indicii cu privire la un hipogonadism temporar sau persistent (amenoree primară sau secundară, durată)

 activitate fizică (practicarea unui sport, când, durata), imobilizarea

 tratamente cu medicamente care afectează masa osoasă (glucocorticoizi, antiepileptice, heparină) Examinarea fizica observa depistarea unor indicii legate de existenţa unei osteoporoze secundare:

 hipogonadism (exemplu testicule mici în sdr. Klinefelter)

 subnutriţie, malabsorbţie, (cicatrici la nivelul abdomenului)

 insuficienţă renală, afecţiune malignă

 endocrinopatie (hipercortizolism, hiperparatiroidism, hipertiroidie)

 hipotrofie musculară

 osteogeneză imperfectă (sclere albastre)

Examinarea şi investigarea iniţială a pacientului cuprinde:

1 Absorbţiometrie cu raze X de energie duală (DEXA, dual-energy x-ray absorptiometry) la nivelul coloanei vertebrale şi a şoldului este singura metodă validată în diagnosticul osteoporozei şi a riscului de fractură. În funcţie de particularităţile anatomice, comorbidităţi, tratamente curente se pot măsura în scop diagnostic şi alte locuri anatomice: radius distal, corp total.

2 Radiografia osoasă este utilă în diagnosticarea fracturilor de fragilitate atât la nivelul membrelor superioare şi inferioare dar mai ales la nivelul vertebrelor. Tasarea vertebrelor cu deformarea lor (formă biconcavă, cuneiformă, fractură prin compresiune-tasare) este un semn radiologic de fractură osteoporotică de fragilitate. Fracturile de fragilitate au valoare diagnostică şi se documentează radiografic; pentru coloana vertebrală se recomandă radiografii de profil centrate pe T7 si L2, cu evaluarea semicantitativă a prezenţei fracturilor vertebrale.

3 Tomografia computerizată cantitativă a coloanei vertebrale este o metodă sensibilă în diagnosticul iniţial al osteoporozei Tomografia microcomputerizată permite vizualizarea tridimensională a regiunii osoase investigate.

4 Analize de laborator specifice în direcţia elucidării etiologiei unei osteoporoze secundare.

5 Investigaţii speciale ale metabolismului osos:

 -dozarea 25-hidroxivitaminei D

 -markeri biochimici ai metabolismului osos: C sau N-telopeptid, osteocalcină, fosfataza alcalină osoasă – utili pentru aprecierea responsivităţii la tratamentul farmacologic.

Rata formării şi resorbţiei osoase poate fi evaluată prin măsurarea anumitor MARKERI MOLECULARI AI TURNOVERULUI OSOS (enzime osteoblastice şi osteoclastice, fragmente de matrice osoasă excretate în urină). Aceştia se împart în 2 categorii:

 markeri ai formării osoase (fosfataza alcalina serica specific osoasa, osteocalcina serica, propeptidele serice ale procolagenului uman de tip I (PINP, PICP)

 markeri ai resorbţiei osoase (piridinolinele, deoxipiridinolinele şi telopeptidele serice ale colagenului de tip I (CTX, NTX, ICTP), piridinolinele, deoxipiridinolinele şi telopeptidele urinare ale colagenului de tip I (N-telopeptid cross-laps, NTX şi C-telopeptid cross- laps, CTX), calciuria, hidroxiprolina urinara).

Aplicaţiile practice ale marcherilor biochimici:

 Evaluarea turnoverului osos şi a pierderii osoase

 Evaluarea riscului de fractură

 Evaluarea pe timp scurt a efectului tratamentului

 Îmbunătăţirea complianţei la tratamentul medicamentos

6 Evaluarea riscului de fractură – Organizatia Mondiala a Sanatatii a dezvoltat un algoritm care integrează factori clinici de risc pentru fracturi, cu ajutorul căruia se poate calcula probabilitatea pe 10 ani de fractură de şold sau alte fracturi majore osteoporotice (vertebre, şold, antebraţ, humerus) -FRAX (http://www.shef.ac.uk/FRAX). Factorii de risc incluşi sunt:

 Vârsta

 Sex

 Greutate, înălţime (BMI= body mass index, indice de masă corporală)

 Fracturi de fragilitate prevalente

 Fractura de şold la parinţi

 Fumat

 Administrare glucocorticoizi (expunere peste 3 luni la o doză zilnică de 5 mg sau mai mare de Prednisolon sau echivalent)

 Artrita reumatoidă

 Osteoporoze secundare (diabet zaharat tip I, osteogenesis imperfectă la adult, hipertiroidism netratat, hipogonadism sau menopauza sub 45 de ani, malnutriţie cronică, malabsorbţie, boala hepatică cronică)

 Consum de alcool (3 unităţi sau mai mult; 1 unitate=10 g alcool)

 DMO col femural Limite: FRAX nu include riscul de cădere şi DMO vertebrală.

7 Evaluarea riscului de cădere (scor, care include: mobilitate, postura, echilibru, boli neuromusculare şi musculoscheletice, boli cardiace, acuitate vizuală, medicaţii, deficit cognitiv).

Diagnosticu diferential se face în primul rând între forma idiopatică, primară a osteoporozei şi cea secundară. Alte afecțiuni osoase ce trebuie luate în discuție:

 osteopatii apărute în boli digestive, renale, reumatologice, ereditare

 rahitismul la copii respectiv osteomalacia la adult, afecţiuni determinate de lipsa de vitamină D şi care implică numai scăderea componentei minerale a osului şi nu a masei osoase

 tumorile osoase primare sau metastazele osoase

 osteomielita

 boala Paget (osteita deformantă) care este o afecţiune scheletală localizată caracterizată printr-o stimulare anormală a remodelării osoase. Se caracterizează prin îngroşarea oaselor (calotă, oase lungi), facies leonin, dureri osoase localizate, deformări ale oaselor (picioare curbate)

 sindromul McCune-Albright (displazia osoasă poliostotică)

Obiective:

– reducerea incidenţei fracturilor

– creşterea rezistenţei osoase

– tratamentul cauzal al osteoporozelor secundare.

Metode:

– măsuri igieno-dietetice şi de stil de viaţă

– farmacologice