Obezitatea este definită printr-un exces de ţesut adipos, asociat cu creşterea morbidităţii şi mortalităţii. Deși creșterea greutății corporale pare a fi echivalentă cu obezitatea nu întotdeuna este valabil – indivizii cu masă musculară în exces pot fi supraponderali, fără a avea exces de adipozitate. Obezitatea este o afecţiune metabolică datorată unui dezechilibru energetic cu predominanţa lipogenezei și reprezintă o problemă majoră de sănătate a lumii moderne, afectând sute de milioane de oameni, fiind considerată de OMS o adevărată epidemie. Incidenţa obezităţii și excesului ponderal este în creştere, sunt prezente la peste 30% din populaţia țărilor industrializate, cu o predominanţă la sexul feminin. Este mai frecventă cu creşterea în vârstă, dar se constată o creştere a incidenţei şi la copil. Indiferent de variaţiile statistice creşterea prevalenţei obezităţii în ultimele decenii la toate vârstele şi la ambele sexe este o realitate. România se află pe locul al treilea în Europa în ceea ce priveşte incidenţa obezităţii conform IOTF (International Obesity Task Force). Raportul OMS din 1998 la indicaţia unui grup de experţi NIH (National Institute of Health) propune o clasificare a obezităţii bazată pe valoarea indicelui de masă corporală (IMC) sau body mass index (BMI).

Ţesutul adipos este considerat un veritabil organ endocrin. Adipocitul secretă şi exprimă un număr impresionant de hormoni, factori peptidici şi non peptidici care intervin în reglarea masei adipoase. Dintre aceștia descriem:

• Leptina – codificată de gena ob – este o proteină sintetizată şi secretată atât în adipocitul alb, cât şi în cel brun. În cantităţi mici se secretă şi în muşchiul scheletic, glandele fundice gastrice şi placentă. Se comportă ca un hormon al saţietăţii acţionând în reglarea apetitului, printr-un retrocontrol asupra receptorilor situaţi la nivelul neuronilor din hipotalamus, scăzând aportul alimentar şi crescând consumul energetic. Leptina creşte în supraalimentare (la obezi) şi scade în post, în paralel cu insulina. Este mai crescută la femei decât la bărbaţi. Există interacţiuni complexe între leptină şi insulină, iar în obezitate este implicată în inducerea insulinorezistenţei. Pe lângă rolul în reglarea balanţei energetice, leptina mai este implicată în diferenţierea celulelor hematopoietice, reglarea funcţiei imune, iniţierea dezvoltării pubertare, menţinerea funcţiei reproductive, reglarea procesului de creştere.
• Rezistina – implicată în insulinorezistenţă şi apariţia diabetului zaharat de tip2
• Adiponectina – are nivele reduse în obezitate. Îmbunătățește sensibilitatea la insulină, oxidarea lipidelor și are efecte protective vasculare
• Citokine – TNF, IL-6 – induc rezistenţă la insulină
• Factori protrombotici – PAI I (plasminogen activator inhibitor I)
• Estrogeni – explică în parte hiperestrogenismul la femeile obeze cu consecinţele sale

Metabolismul ţesutului adipos este reprezentat de două căi metabolice majore: lipogeneza şi lipoliza.

Lipogeneza este procesul prin care se stochează lipidele (trigliceridele). Surplusul de lipide ingerate se stochează în adipocite; o parte din lipidele depozitate provin şi din glucidele şi proteinele alimentare care au fost convertite în lipide. În cadrul metabolismului lipidic, insulina este principalul hormon lipogenetic ca urmare a stimulării activităţii şi a sintezei lipoproteinlipazei (LPL), cât şi prin stimularea utilizării glucozei pentru lipogeneză.

Lipoliza este procesul prin care lipidele sunt eliberate din țesutul adipos şi constă în hidroliza trigliceridelor stocate pentru a elibera acizii graşi neesterificaţi în circulaţie. Enzima cheie a lipolizei este lipaza intracelulară hormonsensibilă. Catecolaminele sunt agenţi lipolitici esenţiali la om. Alţi hormoni lipolitici sunt: GH, ACTH, TSH, hormonii tiroidieni, PTH, glucagon, glucocorticoizii. Testosteronul stimulează lipoliza prin creşterea numărului receptorilor β-adrenergici.

Identificarea persoanelor cu obezitate se face prin calcularea indicelui de masă corporală. Pentru determinarea tipului de obezitate se foloseşte circumferinţa abdominală (taliei) sau raportul talie/şold (WHR, waist-hip ratio) = circumferinţa abdominală la nivelul ombilicului (cm)/circumferinţa şoldului la nivelul trohanterelor mari (cm). La femeie peste 0,9 şi la bărbat peste 1 denotă obezitate de tip android (central).

Investigaţii de laborator: hormonale, biochimice, ECG, polisomnografie, uricemie, teste genetice, alte examene de specialitate și investigaţii complementare pe aparate şi sisteme pentru determinarea complicaţiilor.

Există tehnici noi de măsurare a distribuţiei ţesutului adipos şi compoziţiei corporale: absorbţiometria duală cu raze X (DEXA), computer tomografia (CT) şi rezonanţa magnetică nucleară (RMN) pot stabili (măsura) compoziţia în masă grasă totală a corpului şi pe segmente (măsoară distribuţia grăsimii), dar sunt metode costisitoare. Impedanţa bioelectrică estimează procentual (%) masei grase.

Obezitatea este o boală cronică şi necesită un tratament cronic. În obezitatea endocrină pe lângă dietă si un stil de viata sanatos este necesar tratamentul etiopatogenic al bolii de bază. Managementul obezităţii se face în funcţie de valoarea IMC-ului şi a comorbidităţilor.

Tratamentul medicamentos se contraindică în sarcină şi în lactaţie, la persoane vârstnice şi în stări patologice severe.

Modalităţile terapeutice sunt: activitatea fizică, regim dietetic, terapia comportamentală, tratamentul medicamentos (farmacologic) şi chirurgical.

Activitatea fizică îmbunătăţeşte condiţia fizică a organismului şi tonusul psihic, creşte sensibilitatea la insulină, îmbunătăţeşte funcţia cardiorespiratorie, scade colesterolul total, creşte osteogeneza. Pentru prevenirea afecțiunilor cardiovasculare se indică efort fizic de intensitate moderată, minimum 150 minute/săptămână. Un nivel crescut de activitate fizică (peste 300 de minute/săptămână) se recomandă în scopul pierderii în greutate.

Regimul dietetic se referă la o dietă hipocalorică. Se recomandă ca aportul zilnic din totalul caloric să fie repartizat astel:

• proteine 10-35%,
• carbohidrați 45-65%,
• lipide 20-35%.

Se preferă lactatele, brânzeturile, cărnuri fără grăsimi (vită, peşte, pasăre). Se recomandă mese fracţionate, cantitativ reduse, consum ridicat de fibre vegetale, fructe, cu evitarea celor cu conţinut crescut în zaharuri. Se evită grăsimile de origine animală, de asemenea dulciurile în special cele rapid absorbabile ca: zahăr, miere, ciocolată, gemuri. Nu se recomandă diete cu 0 calorii sau diete foarte hipocalorice (< 800 calorii/zi), decât sub strictă supraveghere medicală, deoarece pot duce la complicaţii severe cardiace, malabsorbtive, psihice. Se preferă diete de 1000 – 1200 calorii/zi, care se ,,prescriu” individualizat. Dietele pot fi hipoglucidice și hiperproteice, însă cel mai important aspect este aderența susținută la o dietă. Cei cu exces ponderal sau obezitate gradul I sunt sfătuiți, într-o primă etapă, să reducă cu 500 de calorii aportul zilnic.

Terapia comportamentală a obezităţii – există mai multe strategii de schimbare a comportamentului alimentar, menținerea dietei și stimulare a activității fizice.

Tratamentul medicamentos al obezităţii Se indică la pacienţi cu unIMC de cel puţin 30 kg/m2, pacienţi supraponderali cu comorbidităţi.

Tratamentul chirurgical al obezităţii

• Chirurgia bariatrică – necesită echipe specializate în domeniu.

Se folosesc metode:

• de reducere a capacităţii gastrice (gastroplastia, gastrobanda rigidă sau gonflabilă)
• de diminuare a absorbţiei intestinale (bypass-ul bilio- intestinal, bypass-ul jejuno-ileal).
• mixte, restrictive și malabsortive (bypass-ul gastric Roux- en-Y) – cea mai folosită tehnică la ora actuală. Se poate efectua prin chirurgie clasică sau laparoscopic.

Indicaţiile tratamentului chirurgical:

• obezitate gradul III sau morbidă (IMC ≥40kg/m2),
• risc acceptabil chirurgical,
• eşecul pierderii în greutate prin terapie conservatoare aplicat cel puţin un an,
• pacient cooperant.
• Unele ghiduri recomandă chirugie bariatrică și la pacienții cu BMI ≥35 kg/m2 în prezenţa complicaţiilor medicale care se pot ameliora prin reducerea greutăţii corporale: diabet, artroză, cardiomiopatie, apnee de somn.

Contraindicaţii: sindrom psihotic sau depresiv major netratat, pacient necooperant, dependenţa de droguri şi alcool, risc operator inacceptabil prin boli asociate grave (cardiopatie, coagulopatie), bulimie nervoasă.

Efecte secundare ale intervenţiilor de tip bypass insuficienţa hepatică, tulburări hidro-electrolitice, creşterea absorbţiei de oxalat şi frecvent calculi renali, colelitiază, dificultăţi în absorbţia unor medicamente şi vitamine liposolubile.

• Alte intervenţii chirurgicale (chirurgia plastică) – dermolipectomia asociată cu liposucţia.

Terapii alternative în obezitate: acupunctura, presopunctura, hipnoza, yoga, homeoterapia terapia cu Crom și efedrină vegetală (ceaiuri) nu beneficiază de suficiente dovezi pentru a fi indicate. Ultima datorită impuritățiilor poate fi chiar periculoasă.

Menţinerea noii greutăţi se realizează prin menţinerea unui deficit caloric zilnic, intensificarea activităţii fizice, continuarea terapiei comportamentale în cadrul educaţiei specifice şi tratamentul medicamentos când este indicat.

Riscurile şi efectele secundare ale tratamentului obezității sunt: fluctuaţii ale greutăţii urmate de creşterea masei grase şi risc crescut de deces de cauză cardiacă, litiaza biliară, osteoporoză, inducerea depresiei şi a tulburărilor de comportament alimentar, insuccese chirurgicale.