Nodulii tiroidieni reprezintă o problemă medicală des întâlnită în practica clinică curentă. Tiroida, organ evident accesibil atât autocontrolului cât şi controlului medical de specialitate, continuă să fie sediul unei patologii benigne dar şi maligne (diferite forme de cancere tirodiene] cu prevalenţă în continuă creştere.
Având în vedere prevalența crescută a nodulilor tiroidieni în populația generală (~ 50%), adevărata provocare constă în recunoașterea corectă a leziunilor suspecte. Se recunoaște că prevalența nodulilor tiroidieni în populația generală este în creștere.
În zilele noastre, tehnicile avansate de imagistică ușor accesibile aduc o contribuție importantă la creșterea numărului de noduli mici asimptomatici diagnosticați. Patologia tiroidiană nodulară este mai frecvent asociată cu deficitul de iod si sexul feminin și prevalența acesteia crește odată cu vârsta. Malignitatea tiroidiană este îngrijorarea reală și, deși procentul său este încă mic, în jur de 7-15%, s-a raportat că a crescut și în ultimii ani.
Cea mai eficientă și mai accesibilă metodă de caracterizare a leziunilor tiroidiene s-a dovedit a fi ultrasunetele de înaltă rezoluție iar importanța acesteia în diferențierea nodulilor non-maligni de cei canceroși este crucială. Au fost propuse mai multe scoruri imagistice, inclusiv un număr de parametri, pentru evaluarea riscului de cancer. În mod ideal, o clasificare americană uniformă și standardizată ar trebui utilizată la nivel internațional de către toți clinicienii. Având în vedere prevalența importantă a nodulilor tiroidieni, multe orientări și lucrări și-au concentrat activitatea pe dezvoltarea celor mai bune strategii de evaluare a riscurilor si terapiilor, dar recomandările lor diferă ușor în anumite privințe.
Elastografia servește ca un instrument valoros neinvaziv care măsoară duritatea țesuturilor. În zilele noastre este utilizata din ce în ce mai mult pentru o mai bună diferentiere a nodulilor tiroidieni.
Vascularizația leziunii tiroidiene prezintă un rol important în expansiunea tumorii, invazia și dezvoltarea metastazelor. Cu toate acestea, modelul Doppler rămâne controversat și nu este inclus în majoritatea sistemelor de notare utilizate în prezent. Este considerat extrem de dependent de dispozitiv și are un acord interobservervational slab. Adăugarea evaluării Doppler color în timp real 4-dimensional (4D) ca criteriu de suspiciune poate îmbunătăți algoritmul de stratificare a riscului.
Utilizarea punctiei cu ac fin ghidate ecografic (FNA) a scăzut numărul de intervenții chirurgicale inutile ale tiroidei. Procedura este simplă și sigură, usor practicabila.
Nodularizarea ţesutului tiroidian este extrem de frecventă în populaţia generală. De exemplu, într-unul dintre studiile largi populaţionale iniţiale Framingham, MA, 1968), nodulii tiroidieni evidenţiabili clinic au fost identificaţi la 6,4% din femei şi 1,55% din bărbaţi. Frecvenţa reală actuală este însă mult subestimată de aceste cifre, astfel:
- Prevalenţa nodulilor tiroidieni la femei folosind ultrasonografia pe subiecţi neselectaţi variază între 20 şi 76% .
- Studiile pe autopsii au evidenţiat noduli tiroidieni la 37-57% din subiecţi.
- Într-o zonă cu deficit iodat relativ, din Germania, screeningul efectuat pe 96.278 de subiecţi a identificat guşă sau noduli tiroidieni la 33% din barbaţi şi Ia 32% din femei; nodulii cu diametrul maxim de peste 1 cm au fost găsiţi la 11,9% din populaţie.
Nodulii tiroidieni sunt mai frecvenţi la persoanele în vârstă, la femei, în zonele de carenţă de iod şi la cei cu istoric de expunere la radiaţii. Prevalenţa guşii nodulare creşte cu vârsta – de la 2,7% şi 2% la femei şirespectiv bărbaţi cu vârsta între 26 şi 30 de ani la 14,1% şi 12,4% la femei şi respectiv bărbaţi cu vârsta între 45 şi 50. Aproximativ 20-48% din pacienţii cu un singur nodul palpabil au şi alţi noduli identificaţi cu ajutorul ultrasonografiei.
Nodulul tiroidian poate aparea în cadrul mai multor boli:
Întrebările care se ridică în contextul apariţiei şi descrierii unui nodul tiroidian sunt:
- Este sau nu malign şi care este potenţialul letal al acestei forme de cancer?
- Creeaza sau nu disfuncţie endocrină şi cum poate fi aceasta tratată?
Importanţa clinică a nodulilor tiroidieni, în afara unor cazuri rare de simptome compresive locale sau hiperfuncţie tiroidiană este necesitatea primară de a exclude prezenţa leziunilor tiroidiene maligne, care reprezintă circa 5% din toţi nodulii tiroidieni, independent de mărime.
Criterii de diagnostic
Nodulii tiroidieni sunt asimptomatici de cele mai multe ori, indiferent de natura lor malignă sau benigna. Pentru diferentierea nodulilor maligni de cei benigni sunt necesare o anamneza si un examen fizic minutios, precum si completarea acestora cu ecografie tiroidiana sau uneori scintigrafie tiroidiana si mai ales de punctia-biopsia cu ac fin ecoghidata, considerata „gold standard-ul” in identificarea nodulilor maligni.
Anamneza: momentul apariţiei sau observării acestuia, progresia nodulului până la momentul consultului; nodulii tiroidieni apăruţi în copilărie şi adolescenţă au rata de malignitate dublă faţă de cei apăruţi în perioada adultă. Riscul de cancer tiroidian este de asemenea mai mare la bătrâni şi la bărbaţi, aceştia necesitând o evaluare mai atentă.
Anamneza cuprinde următoarele informaţii:
- istoric familial de boli tiroidiene
- antecedente de afecţiuni sau iradiere la nivel cervical
- creşterea unei formaţiuni cervicale
- disfonia, disfagia sau dispneea
- localizarea, consistenţa şi dimensiunea nodulului
- sensibilitatea sau durerea cervicală
- adenopatia cervicală
- simptome de hipotiroidism sau hipertiroidism
Simptomele nodulului tiroidian:
senzaţie de sufocare,
disfagie (dificultate la inghitire)
disfonie
sensibilitatea sau durerea cervicală anterioară
Durerea bruscă se datorează de obicei unei hemoragii apărute într-un chist. Totuşi, la pacienţii la care apare o creştere rapidă a dimensiunilor unui nodul tiroidian, trebuie întotdeauna luat în discuţie un carcinom anaplazic sau un limfom primar malign tiroidian.
Semnele nodulului tiroidian: Compresia structurilor anatomice vitale de la nivel cervical şi toracic superior (traheea şi esofagul) apare de obicei la o minoritate de pacienţi de vârsta medie sau bătrâni cu istoric de guşa veche multinodulara. Dezvoltarea guşii spre mediastinul anterior poate determina ocluzie parţială a aperturii toracice, ducând uneori la obstrucţia circulaţiei venoase, astfel încât dacă pacientul este rugat să ridice braţele deasupra capului, această manevră îngustând şi mai mult apertura toracică va duce în câteva minute la distensia venelor jugulare interne şi apariţia pletorei faciale (semnul Pemberton).
Principalele caracteristici fizice şi anamnestice care pledează pentru malignitate în contextul unui nodul tiroidian sunt:
- Vârsta: sub 20 de ani sau peste 60 de ani. Cu toate acestea, marea majoritate a nodulior canceroşi apar la varste mijlocii.
- Sexul masculin. Nodulii tiroidieni sunt 3-4 ori mai frecvenţi la femei comparativ cu bărbaţii dar carcinoamele apar doar de 2-3 ori mai des la femei şi de aceea un nodul tiroidian Ia un bărbat trebuie privit cu o suspiciune crescută.
- Istoric familial pozitiv pentru carcinom tiroidian sau neoplazie endocrină multiplă (a se vede şi capitolul – forme ereditare de carcinome tiroidiene)
- Iradierea la nivelul capului, gâtului şi toracelui superior în copilărie sau adolescenţă precum şi iradierea totală accidentală sau în scop terapeutic. Aceast factor creşte incidenţa atât a nodulilor benigni cât şi a celor maligni. Până în anii ’60 ai secolului trecut, iradierea pentru condiţii benigne precum acneea, hipertrofia amigdaliană sau timică ia vârste tinere era o practică curentă, la care intre timp s-a renunţat. La ora actuală riscul rămâne pentru copiii supuşi iradierii în Boala Hodgkin, leucemie acută (iradiere craniană preventivă) sau iradierea totală înainte de transplantul medular. în aceste situaţii se dezvoltă carcinoame papilare la 13-15 ani de la terapia iniţială, ceea ce justifică un program de screening ecografic tiroidian de termen lung la aceşti pacienţi. De asemenea, accidentele nucleare precum cele de la Chernobyl sau Fukushima Daiichi, prin eliberare de izotopi radioactivi, precum I131, au avut efecte predominant asupra celor tineri la momentul expunerii.
- Creştere rapidă a nodulului sau creşterea volumului acestuia sub tratamentul cu hormoni tiroidieni (HT). Hemoragia într-un chist tiroidian,înoţită de obicei de durere puternică şi creştere importantă a volumului unui nodul poate să apară atât în nodulii benigni cât şi în cei maligni.
- Apariţia recentă a disfoniei (prin paralizia corzilor vocale), dispneei sau disfagiei.
- La palpare: nodul neregulat (margini imprecis delimitate), imobil(fixat de ţesuturile adiacente), de consistenţă fermă sau dură.
- Prezenţa adenopatiei laterocervicale.
Evaluarea ecografica initiala
Criteriile de raportare ecografică:
- poziţia
- forma
- mărimea – volumul
- marginile
- Microcalcificari sau macrocalcificari, ecogenitatea
- pattern-ul vascular al nodulului
- scor de risc bazat pe caracteristicile ecografice
Prin explorarea ecografică tiroidiană se pot evalua :
- dimensiunile exacte ale glandei tiroide;
- structura si vascularizaţia parenchimului tiroidian;
- leziunile intraparenchimatoase.
In urma evaluarii ecografice, nodulii tiroidieni pot fi incadrati in unul din urmatoarele rezultate:
- TI-RADS 1 –> aspect ecografic normal, fara leziuni focale
- TI-RADS 2 –> noduli benigni
- TI-RADS 3 –> noduli probabil benigni
- TI-RADS 4a –> nodul nedeterminat
- TI-RADS 4b –> nodul suspect
- TI-RADS 4c –> nodul cu suspiciune inalta de malignitate
- TI-RADS 5 –> nodul probabil malign
Riscul de cancer in functie de categoria TI-RADS:
TI-RADS 1 –> risc de 0%
TI-RADS 2 –> risc de 0%
TI-RADS 3 –> risc de <5% TI-RADS 4 –> risc de 20-75%
4a –> risc de 20%
4b –> risc de 50%
4c –> risc de 50-70%
TI-RADS 5 –> risc de >75%