Menopauza este o etapă fiziologică în ciclul biologic natural al femeii. Semnifică oprirea definitivă a menstruaţiei ca urmare a pierderii activităţii foliculare ovariene.

Vârsta medie de instalare a menopauzei este de 50-51 ani cu limite între 42 și 60 ani, dependent de rasă, dar fără a fi influențată de vârsta menarhei, paritate, condiţii socio-economice şi fără a se fi modificat în ultimul secol. Deşi observaţiile clinice sugerează apariţia menopauzei la mamă şi fiică în jurul aceleiaşi vârste, studii largi nu demonstrează acest lucru.

Tranziția menopauzală începe cu variațiile în lungimea ciclului menstrual și creșterea FSH și se încheie cu ultima mentruație. Are două stadii:

• Timpuriu: cu diferențe mai mari de 7 zile în lungimea normală a CM de 21-35 de zile;
• Tardiv: intervalul de amenoree ≥ 60 zile. Pot apărea bufeurile sau valurile de căldură.

Perimenopauza include perioada de tranziție și primele 12 luni de la ultima menstruație. Pentru majoritatea femeilor perimenopauza începe în jurul vârstei de 45-48 ani.

Postmenopauza are de asemenea două stadii:

• Timpuriu – primii 5 ani de la ultima menstruație, se caracterizează prin scăderea și mai marcată pînă la a fi completă a funcției ovariene și accelerarea pierderii de masă osoasă. Majoritatea femeilor au în continuare manifestări clinice.
• Tardivă – după cei 5 ani și până survine decesul.

Principalul mecanism patogenic al menopauzei este pierderea rezervei de foliculi primordiali din ovar (prin apoptoză – moarte celulară programată genetic), cu atingerea unui prag critic, moment la care apare o accelerare a depleției foliculare. Conform unui model matematic, când numărul ovocitelor atinge aproximativ 25 000 (în medie, în jurul vârstei de 37,5 ani) apare o scădere exponențială a lor prin accelerarea pierderii.

Din punct de vedere endocrin există 3 faze:

• Perimenopauza – exces relativ de estrogeni prin progesteronului
• Menopauza cu deprivarea de estrogeni
• Postmenopauza

În perimenopauză receptivitatea foliculilor ovarieni la gonadotropi scade, ceea ce determină reducerea producţiei de progesteron din faza luteală și inhibină B, cu creşterea consecutivă a FSH-ului şi apoi LH-ului. Pe măsură ce atrezia foliculară se accentuează, nivelul de estradiol variază foarte mult, cu valori extrem de ridicate sau foarte scăzute.

– Maturarea foliculară fiind deficitară nu mai are loc ovulaţia; apar ciclurile anovulatorii cu o fază foliculară scurtă, deficit de progesteron, hiperestrogenism relativ şi tahimenoree.

– Sângerările uterine disfuncţionale din perimenopauză sunt rezultatul ciclurilor anovulatorii cu fază foliculară lungă, hiperestrogenism, absenţa progesteronului; apare hiperplazia endometrială şi menometroragii. Mastopatiile benigne se pot exacerba. Ulterior odată cu scăderea semnificativă a sintezei de estradiol se instalează amenoreea secundară.

În postmenopauză producţia de estrogeni nu este oprită complet. Androstendionul sintetizat de corticosuprarenale şi de stroma ovariană sub influenţa nivelelor crescute de LH, este convertit la nivelul ţesutului adipos, prin aromatizare, în estronă. Din estronă prin conversie periferică se formează cantităţi mici de estradiol. Astfel se explică de ce deficitul de estrogeni este mai puţin sever la femeile obeze acestea fiind mai predispuse la cancer de endometru.

Mecanismul tulburărilor de tipul „valurilor de căldură” implică scăderea bruscă a concentraţiei estrogenilor circulanţi care alături de deficitul de progesteron determină:

• scăderea activităţii opioidelor endogene
• activarea sistemului catecolaminic central
• eliberarea unor neuropeptide

În postmenopauză deficitul de estrogen este implicat în apariţia unor modificări în:

• metabolismul lipidic – creşterea colesterolului, a LDL- colesterolului, cu scăderea receptorilor LDL, scăderea HDL
• metabolismul glucidic – creşterea rezistenţei periferice la insulină
• hemostază şi fibrinoliză – creşterea fibrinogenului şi a factorului VII, scăderea antitrombinei

Toate aceste modificări au un efect aterogen, explicând creşterea incidenţei cardiopatiei ischemice şi a riscului de infarct de miocard sau accident vascular cerebral. Deficitul de estrogen poate determina pierderea masei osoase prin creşterea excreţiei urinare de Ca, reducerea absorbţiei intestinale de Ca şi creşterea turnover-ului osos.

1 Manifestari clinice precoce:

Tulburări de ciclu menstrual – preced cu mai mulţi ani instalarea menopauzei, au o durată de la câteva luni până la câţiva ani. Se caracterizează prin:

• cicluri menstruale la intervale neregulate între 20 şi 60 de zile
• modificări ale fluxului menstrual, hipomenoree uneori menometroragii
• anovulaţie cu infertilitate
• sindrom premenstrual prin hiperestrogenism (dureri abdomino-pelvine cu caracter dismenoreic, mastodinie, crize migrenoase şi tulburări neurovegetative – palpitaţii, extrasistole, diskinezie biliară, etc.)

Simptome vasomotorii- complex de semne şi simptome vegetative, frecvent întâlnit (75%), dominat de valuri de căldură episodice numite uneori ”bufeuri”. Sunt precedate de o senzaţie de tensiune intracraniană urmată de senzaţia de căldură la nivelul capului, gâtului şi în partea superioară a toracelui, ce difuzează în întreg corpul după care se instalează transpiraţii profuze. Adesea se însoţesc de palpitaţii şi cefalee. Apar episodic, durează între 1 și 5 minute, sunt repetitive (cu frecvență variabilă: odată la 30 min până la 1-2/săptămână). Apariţia şi persistenţa tulburărilor vasomotorii are particularităţi individuale; la 20% din femei dispar după 1 an, la 25-50% din femei pot persista şi după 5 ani. Cu cât scăderea estrogenilor circulanţi se instalează mai brutal, fenomenele sunt mai accentuate, fiind dramatice în menopauza chirurgicală.

Deficitul de estrogeni determină scăderea elasticităţii vaginale, reducerea secreţiei de mucus cervical şi atrofia epiteliului vaginal şi uretral; poate să apară vaginita atrofică cu dispaurenie, cistita atrofică cu micţiuni imperioase, frecvente, uneori incontinenţa de efort şi infecţii urinare. Apare virilism pilar și modificări ale pielii cu favorizarea fenomenelor de îmbătrânire.

Tulburări psihoafective – anxietate, iritabilitate, insomnii, stări depresive, scăderea puterii de concentrare şi în general o scădere a încrederii de sine – se datorează unui complex de factori: endocrini, biologici, sociali, culturali. Specificitatea tulburărilor psihologice, cognitive şi de comportament este controversată.

2 Manifestari clinice tardive: – apar la 10-15 ani de la debutul insuficienţei ovariene. Creșterea ponderală treptată și redistribuirea țesutului adipos care devine predominant la nivel visceral se asociază unui sindrom dislipidemic, cu efect aterogen, având ca urmare creşterea riscului de cardiopatie ischemică, AVC. Accelerarea pierderii masei osoase, mai ales la femeile cu factori de risc, determină apariția osteoporozei.

Diagnosticul pozitiv este sugerat de manifestările clinice: bradimenoree, amenoree, valuri de căldură (hot flushes), tulburări neuropsihice, modificări trofice genito-urinare şi confirmat de valorile crescute ale gonadotropilor. Prin convenţie, diagnosticul se pune retrospectiv după o perioadă de 12 luni de amenoree; mai corect se poate diagnostica după 3 luni de absenţă a răspunsului la administrarea de progesteron sau derivaţi.

Celelalte cauze de amenoree secundară, hipertiroidia și tireotoxicozele, feocromocitomul, sindromul carcinoid trebuie excluse.

Mijloacele terapeutice sunt:

• medicaţia simptomatică – se adresează tulburărilor neurovegetative, elementelor anxioase sau anxios-depresive ce acompaniază această perioadă (anxiolitice, antidepresive, inhibitori selectivi ai recaptării de serotonină)
• medicaţia hormonală (terapie hormonală de substituţie – HRT) numai după o evaluare clinică şi paraclinică amănunţită a pacientei, iar în timpul tratamentului se impun controale periodice amănunţite de cel puţin 2 ori pe an

Terapia de substitutie hormonala se face in cazuri atent selectionate si numai sub stricta supraveghere a medicului.