Hipotiroidismul la Nou-nascut şi Copil

Ce este?

În 1897 William Osler descrie cretinismul, amintind că “nici un tip al transformării umane nu este atât de dezamăgitoare privirii ca cea din cretinism”. Statura mică cu aspect semibestial, buzele umflate (macrocheilia), nasul trilobat în șa înfundat la rădăcină, gura deschisă cu limba vizibilă (macroglosie), ochii mici cu pleoapele umflate, faciesul inexpresiv, gâtul scurtat, corpul globulos, membrele scurte, încurbate, tegumentele groase, palide, infiltrate. Acest tablou din fericire azi a devenit extrem de rar, datorită screeningului neonatal al hipotiroidiei congenitale, introdusă treptat după anii 1970 în multe țări din lume. Hipotiroidismul, cea mai frecventa afectiune a glandei tiroide, este expresia clinica a insuficientei biosintezei de hormoni tiroidieni, a transportului si/sau a receptiei acestora. Mixedemul este forma severa a insuficientei tiroidiene.

De ce apare?

Hipotiroidismul congenital poate fi clasificat în: primar (cauză tiroidiană) sau central (cauză hipofizară sau hipotalamică). Hipotiroidismul congenital poate fi clasificat de asemenea în tranzitoriu (30%) sau permanent. Hipotiroidismul congenital permanent este cea mai frecventă endocrinopatie congenitală, prevalența sa (în funcție de metoda de screening, valorile cut-off și algoritme) ajungând la 1/2500 nou-născuți. Hipotiroidismul congenital permanent în 2/3 dintre cazuri este cauzat de disgenezia tiroidiană (50% ectopie tiroidiană, 15% absența tiroidei, 5% hipoplazie tiroidiană, 1% hemiagenezie tiroidiană), iar 10% din hipotiroidismele congenitale permanente sunt cauzate de defectele ale biosintezei hormonilor tiroidieni. Hipotiroidismul central apare cu o frecvență de 1/50000 de nou-născuți. Hipotiroidismul prin metabolizarea defectuoasă a hormonilor tiroidieni apare și mai rar, iar sindromul de rezistență la hormonii tiroidieni apare foarte rar.

Hipotiroidismul congenital tranzitoriu are aproape întotdeauna o cauză primară (deficit iodat sever, supraîncărcare cu iod, tratamentul mamei cu antitiroidiene de sinteză, transfer transplacentar de anticorpi blocanți ai receptorului TSH, mutații genetice DUOX2).

Cum se manifestă?

Manifestările clinice la copil depind într-o măsură redusă de cauza deficitului hormonal, dar sunt strict corelate cu gradul acestuia, perioada de instalare (acută sau cronică, lent progresivă), dar şi de vârsta la care se manifestă. Forma primară, severă poartă denumirea de mixedem. Doar o foarte mică parte (2/300) a nou-născuților cu hipotiroidism congenital prezintă semne clinice.

Termenul de cretinism endemic a fost introdus pentru copiii născuți în zone endemice, cu retard mintal sever, statură mică, o infiltrare caracteristică a mâinilor şi feței, la care frecvent se asociază surdo-mutitate, anomalii neurologice piramidale şi extrapiramidale. În zonele cu iod suficient, principalele cauze de mixedem congenital sunt agenezia sau ectopia tiroidiană, defectele de hormonogeneză, administrarea iodului în exces sau antitiroidiene de sinteza la mamă. Incidența hipotiroidismului congenital variază între 1:1000 și 1:4000 de nou-născuți, formele tranzitorii fiind mai frecvente.

Nou născutul cu mixedem are frecvent o vârstă gestațională peste 42 de săptămâni, greutatea, lungimea şi perimetrul cranian sunt de obicei în limite normale dar pot fi mai mari şi pot apărea următoarele semne clinice:

  • dificultăți respiratorii
  • letargie, somnolenţă, hipotonie
  • păr neonatal și lanugo abundent
  • cianoză, icter prelungit, piele uscată, hipotermie
  • incapacitate de hrănire şi dezinteres faţă de supt
  • hernie ombilicală, abdomen de batriacian, edeme periferice
  • macroglosie, disfonie
  • constipaţie
  • întârziere marcată a maturării osoase (absența epifizei proximale tibiale şi a celei distale femurale la naştere), fontanele largi
  • guşă palpabilă, la cei cu dishormonogeneză de obicei apare după câteva luni
  • malformaţii congenitale asociate (mai ales cardiace, despicături palatine) cu o frecvenţă de patru ori mai mare decât în populaţia generală

În stabilirea diagnosticului este importantă anamneza, istoricul familial (consangvinitatea, frecventă în cazul dishormonogenezelor, unde boala se moștenește autosomal recesiv, istoricul mamei privind o boală tiroidiană, date privind un eventual tratament al mamei cu antitiroidiene de sinteză, expunerea mamei la doze mari de iod).

Deficitul de hormoni tiroidieni în timpul vieții fetale sau la naştere afectează dezvoltarea neurologică determinând hipoplazia neuronilor corticali, întârzierea mielinizării şi scăderea vascularizației cerebrale. Necorectarea hipotiroidiei imediat postnatal (primele 4 luni), determină leziuni ale sistemului nervos central ireversibile, clinic manifestată cu retard în dezvoltarea neuro-motorie și psihică. Reperele unei dezvoltări normale sunt mult întârziate: copilul nu își ține capul ridicat la 3 luni, nu stă în șezut la 6 luni și nu merge la 1 an.

La copii şi adolescenți, principalul semn clinic de hipotiroidism este retardul de creştere şi hipotrofia staturală, apărută ca urmare a scăderii sintezei proteice în general dar mai ales a secreției de GH şi IGF-1. Nanismul disproporționat (gât și membre scurte, disgnezie epifizară – întârziere în apariția nucleilor de osificare) și tulburările de dentiție apar constant la copii netratați. Scăderea performanțelor şcolare, tulburările cognitive, sunt descrise frecvent. Poate fi prezentă surdo-mutitatea sau balbismul.

Maturarea sexuala poate fi întârziată sau se poate instala pubertatea precoce.

Cum investigam?

Diagnosticul pozitiv al hipotiroidismului congenital se face prin:

  • Dozarea TSH și T4 sau FT4, la pacienții cu test screening pozitiv sau la cei clinic suspecți
  • Radiografia de genunchi antero-posterioară: lipsa nucleilor de osificare ale femurului și tibiei (care normal apar intrauterin în luna VIII.-a respectiv a IX.-a de gestație), este un semn predictiv pentru hipotiroidie severă. Determinarea vârstei osoase, efectuarea curbei de creștere și a morfogramei completează investigațiile în formele congenitale.
  • Gușa decelabilă la inspecție și palpare
  • Aspectul clinic sugestiv pentru hipotiroidism congenital
  • Scintigrafie tiroidiană (detectează o ectopie sau o gușă; deoarece technețiul este captat și de glandele salivare, copilul va fi alimentat între injecția de technețiu și efectuarea scintigrafiei pentru a diminua această captare)
  • Măsurarea tiroglobulinei serice (se va face la copii suspectați imagistic cu atiroidie)
  • Teste genetice (la pacienții cu antecedente heredo-colaterale pozitive, nu se efectuează de rutină)
  • Testul de descărcare la perchlorat (copii cu dishormonogeneză nu trebuie investigați de rutină pentru determinarea tipului de defect al biosintezei hormonale, diagnosticul precis neavând impact asupra tratamentului)
  • Teste psihomotorii sau determinarea IQ se efectuează pentru supravegherea dezvoltării neuro-psihice

Cu ce se confundă?

La copil, diagnosticul diferențial se face cu alte tipuri de nanisme asociate cu retard mintal: sindromul Down, mucopolizaharidozele (sindromul Hurler, Hunter), dar și cu nanismul hipofizar, sindromul Turner, pseudohipoparatiroidismele.

Cum tratam?

Tratamentul hipotiroidiei atât la adult cît şi la copil constă în terapia de substituţie cu hormoni tiroidieni. Necesarul de hormoni tiroidieni variază cu vârsta şi cu greutatea corporală.

La copii monitorizarea tratamentului se face la 2-4 săptămâni la început, apoi la 3-6 luni.

La vârsta de 2 ani se indică o întrerupere de 4-6 săptămâni și reevaluarea funcției tiroidiene și a diagnosticului (în formele tranzitorii, ce se însoțesc de normalizarea valorilor hormonale, nu va mai fi nevoie de tratament).

Preparatul de elecţie este levotiroxina sodica, administrat odată pe zi înainte de micul dejun, absorţia fiind de aproximativ 80%. Timpul de înjumătăţire plasmatic este de 7 zile, LT4 reprezintă de fapt un prohormon, cu o activitate intrinsecă deosebit de redusă, deiodinat în ţesuturile periferice în T3, ceea ce constituie un avantaj comparativ cu alte preparate, deoarece sunt folosite propriile mecanisme fiziologice de control asupra producţiei hormonului activ.

Deoarece fiecare zi de întârziere a inițierii tratamentului are impact defavorizant asupra coeficientului de inteligență (IQ), tratamentul trebuie inițiat fără întârziere. Pacientul rechemat după primul test de screening pozitiv, după repetarea recoltării de sânge va fi pus imediat pe tratament care apoi va fi continuat în funcție de noile rezultate. Creierul utilizează preferențial T4 din care își formează prin deiodinare T3, de aceea tratamentul de elecție în hipotiroidismul neonatal este cu levotiroxină sodică.

Hipotiroidismul congenital prin defect de reciclare al iodului poate fi tratat și cu doze mari de iod, dar și în acest caz tratamentul cu levotiroxina sodica este preferabil.

Copiii la care tratamentul cu levotiroxină s-a instituit între primele 2-6 săptămâni de viață și care au avut o substituție adecvată până la vârsta de 3 ani vor avea un coeficient de inteligență similar cu copiii normali.

Există studii care arată totuși un deficit minor de IQ în ciuda tratamentului corect condus. Un studiu elvețian a examinat coeficientul de inteligență a 63 pacienți de 14 ani, care au primit tratament de la o vârstă medie de 9 zile cu o doză medie de 14,7μg /kgc/zi levotiroxina sodica, găsind la ei un IQ mediu de 101,7 față de 111,4 al grupului de control sănătos. Cei mai afectați din studiu au fost cei cu agenezie tiroidiană și cu statut socio-economic precar.

La o proporție mică de copii, inclusiv la cei cu IQ normal, se constată sechele neurologice privind coordonarea motorie, ataxie, hipertonie sau hipotonie musculară, capacitate de concentrare redusă, defecte de vorbire, strabism. Surditatea neurosenzorială de anumite grade poate fi prezentă la peste 20% din pacienții cu hipotiroidism congenital, mai frecvent la cei cu agenezie tiroidiană sau cu dishormonogeneze (sindrom Pendred).

Copiii la care tratamentul cu hormoni tiroidieni a fost început mai târziu de 22 zile de la naștere, vor prezenta la vârsta adultă un grad de surditate neurosenzorială. Dacă tratamentul s-a aplicat în primele 14 zile postpartum acest lucru nu apare.

Copiii cu hipotiroidism congenital sever la care tratamentul cu hormoni tiroidieni a fost început după vârsta de 20-28 de zile, vor avea un anumit grad de pierdere de coeficient de inteligență. Tratamentul început în primele 14 zile de viață asigură un IQ normal.

Viitoarele mame cu hipotiroidism congenital vor fi informate să se prezinte la control prenatal, necesitând o echilibrare perfectă înainte de sarcină și în timpul gestației, de obicei cu doze mai mari de levotiroxina sodica. Riscul transmiterii genetice a disgeneziei tiroidiene este de 0,5-1%.

Toate aceste informaţii au ca scop educarea pacienţilor, întrucât aceasta reprezintă o componentă integrată a procesului de tratament și îngrijire. Cu toate acestea diagnosticul şi paşii următori vor fi stabiliţi de către medic, motiv pentru care vă invit să faceţi o programare AICI

Sharing Is Caring, Choose Your Platform!