Hipotiroidismul, cea mai frecventa afectiune a glandei tiroide, este expresia clinică a insuficienței biosintezei de hormoni tiroidieni, a transportului si/sau a receptiei acestora. Incidența maximă a debutului hipotiroidismului este între 40 si 60 de ani. Afecțiunea este mai frecventă la femei. Mixedemul este forma severă a insuficienței tiroidiene. Frecvența bolii crește odată cu înaintarea în vârstă. Studiul Framingham a găsit hipotiroidism primar (TSH>10mIU/l) la 5,9% respectiv 2,4% din femeile, respectiv bărbații de peste 60 de ani. Șansa de a avea hipotiroidism la vârsta de peste 80 de ani este de 5 ori mai mare decât între 12-49 ani. Hipotiroidismul primar este mai frecvent la rasa albă. Hipotiroidismul central este o boală mult mai rară decat hipotiroidismul primar, prevalența acestuia in populația generală fiind de 1:20.000 – 1:80.000.

Deficitul de hormoni tiroidieni la nivelul țesuturilor organismului este cauzat cel mai frecvent de secreția hormonală scăzută, rareori de scăderea nivelului plasmatic al hormonilor tiroidieni prin mecanisme variate și foarte rar de anomalia receptorului hormonal la nivelul diferitelor țesuturi. Mecanismul etiopatogenetic in hipotiroidism este reprezentat de reducerea tesutului tiroidian secundar lobectomiei/ distrugerii tesutului tiroidian dupa doza terapeutica de iod radioactiv, cu limitarea ariei de sinteza a hormonilor tiroidieni.

In forma autoimuna, prezenta anticorpilor anti TPO determina aparitia infiltratului limfoplasmocitar care in timp duce la liza tireocitelor.

In hipotiroidismul indus de Amiodarona apare blocarea sintezei de hormoni tiroidieni prin interventia mecanismului Wolff-Chaikoff.

Cel mai folosit criteriu de clasificare a hipotiroidismului este cel după locul leziunii:

1 Hipotiroidisme primare (leziunea este în glanda tiroidă)

2 Hipitiroidisme centrale (secundare, cu leziunea în hipofiză și terțiare, cu leziunea în hipotalamus)

3 Hipotiroidisme periferice (cu leziunea în afara glandelor endocrine care alcătuiesc axul hipotalamo-hipofizo-tiroidian). Defectul poate fi localizat la nivelul receptorului hormonilor tiroidieni, la nivelul deiodinazelor sau în transportul hormonilor tiroidieni.

Hipotiroidismele se mai pot clasifica dupa momentul aparitiei, în hipotiroidisme congenitale și hipotiroidisme dobândite.

In funcție de mărimea glandei tiroide, hipotiroidismele pot fi cu gușă sau fără gușă. In funcție de severitatea bolii putem avea hipotiroidisme subclinice și hipotiroidisme clinic manifeste. Forma cea mai gravă a hipotiroidismului este coma mixedematoasă.

Indiferent de cauză, primară sau centrală, simptomele și semnele hipotiroidismului sunt corelate cu severitatea deficitului de hormoni tiroidieni și cu rapiditatea cu care boala se dezvoltă. Hipotiroidismul dezvoltat lent (de exemplu în tiroidita cronică atrofică) este mai bine tolerat decât hipotiroidismul dezvoltat rapid (de exemplu în după tiroidectomie totală). Manifestările sunt mai evidente la pacientul tânăr, la pacientul vârstnic semnele și simptomele bolii putând fi mai șterse sau greșit atribuite procesului de îmbătrânire. Hipotiroidismul poate fi permanent (majoritatea formelor) sau poate fi tranzitor (în tiroiditele subacute, tiroiditele postpartum, hipotiroidii induse de substanțe cu efect tireostatic).

1 Modificări ale pielii și fanerelor în hipotiroidism

Hipotiroidismul afectează epidermul, dermul, glandele sudoripare, părul și unghiile, aici existând receptori ai hormonilor tiroidieni și deiodinază. În hipotiroidism în piele se acumulează acid hialuronic, higroscopic, care duce la formarea unui edem mucinos, ferm, elastic, care nu prezintă semnul godeului ca alte tipuri de edeme. Acest edem caracteristic hipotiroidiei este denumit mixedem. Faciesul capătă un aspect caracteristic edemațiat, pufos, cu pleoape îngroșate. Buzele devin îngroșate (macrocheilie), limba devine lărgită (macroglosie). Pielea devine îngroșată, aspră, cu descuamație furfuracee. Din cauza scăderii fluxului sanguin și a anemiei pielea este palidă și rece. Deoarece conversia beta- carotenului în vitamina A este deficitară, prin acumularea acestui pigment pielea capăta o nuanță roșcat-gălbuie (carotenodermie). Modificarea este mai evidentă la nivelul palmei și tălpii piciorului (sclera nu este afectată). Unghiile cresc încet, devin îngroșate și friabile. Pilozitatea capilară crește încet, devine aspră, friabilă, fără luciu și cade ușor. Sprâncenele se răresc în jumătatea lor externă (semnul Hertoghe). Prin reducerea fluxului sanguin, scăderea activității glandelor sudoripare și sebacee și prin modificarea florei normale a pielii apar tulburări trofice tegumentare. Pielea devine susceptibilă la leziuni, infecții (dermatite, foliculite bacteriene sau fungice), acestea vindecându-se mai lent. Vitiligo (pierderea pigmentației pielii de origine autoimună) apare frecvent asociat hipotiroidiei cauzate de tiroidita cronică autoimună.

2 Modificări clinice ale sistemului cardiovascular în hipotiroidism

Scăderea rezistenței la efort și dispneea de efort apar prin reducerea contractilității miocardului, care împreună cu bradicardia duc la scăderea debitului cardiac prin pierderea efectului inotrop și cronotrop pozitiv al hormonilor tiroidieni. Hormonii tiroidieni acționează asupra unor gene care codifică enzime miocardice cu rol în contracția și relaxarea mușchiului cardiac. Zgomotele cardiace pot deveni asurzite prin scăderea contractilității cardiace și prin colecția mixedematoasă pericardică. Pericardita mixedematoasă apare la 50% din pacienți, în general, fără afectarea gravă a funcției cardiace. Tensiunea arterială diastolică se mărește prin creșterea rezistenței vasculare prin privarea efectului vasodilatator direct al triiodotironinei (T3). Hipertensiunea arterială apare la 20-40% din pacienții cu hipotiroidism. La pacienții cu cardiopatie prealabilă semnele ischemiei și insuficienței cardiace se pot agrava din cauza dislipidemiei, creșterii rezistenței vasculare și creșterii agregării plachetare. La acești pacienți administrarea de doze inadecvate de levotiroxină sodică (LT4) crește brusc necesarul de oxigen al miocardului, putând agrava ischemia. Acești pacienți vor fi tratați inițial cu doze mici de tiroxină. Operațiile de revascularizare coronariană se vor face în lipsa tratamentului cu LT4.

3 Modificări paraclinice legate de sistemul cardiovascular în hipotiroidism

Hipercolesterolemia este prezentă la 56% din pacienții cu hipotiroidism prin scăderea metabolizării colesterolului. Dislipidemia din hipotiroidism se caracterizează prin valori crescute ale colesterolului total, LDL colesterolului și uneori și a trigliceridelor. Pacienții hipotiroidieni cu dislipidemie, tratați cu statine sunt predispuși la dezvoltare de miopatie. Modificările ECG din hipotiroidism: bradicardia, voltajul redus, intervalul QT prelungit, modificări ale segmentului ST în toate derivațiile cu denivelarea sau inversarea undei T. Aceste modificări se ameliorează sub tratament cu levotiroxina sodica.

4 Modificări hematologice în hipotiroidism

În hipotiroidiile cu evoluție îndelungată putem constata diferite tipuri de anemii. La cca. 10% din pacienți apare o anemie ușoară normocromă, normocitară sau ușor macrocitară. Cauza este scăderea eritropoiezei prin micșorarea numărului de celule hematoformatoare și prin scăderea eritropoietinei. Uneori constatăm o anemie feriprivă (cauza fiind scăderea absorbției fierului, datorită gastritei și aclorhidriei asociate sau pierderea de fier prin menoragiile caracteristice hipotiroidiei). Aceste anemii se reglează doar prin tratament combinat, hormoni tiroidieni și fier, fiind refractare doar la tratamentul marțial. Anemia megaloblastică apare la cca. 12% din pacienții cu hipotiroidism primar. În hipotiroidism constatăm frecvent modificări ale hemostazei cu sângerări excesive după răniri ușoare, echimoze, sufuziuni. Menstrele devin abundente. Scade nivelul factorului VIII, fiind posibilă asocierea cu Sindromul von Willebrand. Pacienții cu hipotiroidism sunt rezistenți la tratamentul anticoagulant dicumarinic necesitând doze mai mari care apoi trebuie reduse în cursul echilibrării hipotiroidismului.

5 Modificări ale aparatului respirator în hipotiroidism

Tulburările aparatului respirator apar în hipotiroidismul sever prin hipoventilația cauzată de slăbiciunea mușchilor respiratorii. Răspunsul pulmonar la hipoxie și hipercapnie este scăzut, ducând la hipoventilație alveolară, retenție de dioxid de carbon, contribuind în cazurile grave la dezvoltarea comei mixedematoase. Apneea de somn obstructivă apare frecvent în hipotiroidism. Este cauzată de macroglosie, edemațierea mucoasei căilor respiratorii superioare și uneori printr-o gușă compresivă coexistentă. Tratamentul cu LT4 rezolvă de obicei problema, unii pacienți necesitând însă și tratament cu presiune pozitivă continuă în căile aeriene. La pacienții cu hipotiroidism crește susceptibilitatea la infecții a căilor respiratorii. Răspunsul febril în aceste infecții este redus, scăzând posibilitatea recunoașterii clinice a multor boli infecțioase.

6 Modificările aparatului digestiv în hipotiroidism

În hipotiroidism apare o creștere ponderală ușoară, aceasta fiind în principal cauzată de acumularea de glicozaminoglicani hidrofili în țesuturile organismului (mixedem), la care se asociază și scăderea metabolismului bazal. Creșterea ponderală este de cca. 10%, obezitatea nefiind caracteristică hipotiroidismului. Constipația este un simptom frecvent, cauzat de reducerea motilității intestinale, în cazuri extreme putând să meargă până la apariția ileusului paralitic. În hipotiroidism scade pofta de mâncare și se diminuează simțul gustativ. În hipotiroidism secreția biliară devine vâscoasă, favorizând apariția litiazei biliare. Riscul litiazei biliare la bărbații hipotiroidieni crește de 3,8 ori. Rareori poate să apară o ușoară disfuncție hepatocelulară cu creșterea transaminazelor hepatice. Edemul peretelui intestinal poate cauza un sindrom de malabsorbție (de obicei ușoară). Hipotiroidismul din cadrul tiroiditei cronice Hashimoto poate să apară concomitent cu boli gastrointestinale autoimune (gastrită atrofică cu anemie pernicioasă, ciroza biliară primară, hepatita autoimună și enteropatia glutenică, aceasta din urmă fiind de patru ori mai frecventă decât la populația normală). Pacienții care asociază hipotiroidiei o gastrită atrofică necesită doze mai mari de tiroxină din cauza resorbției deficitare a acestui medicament. Ascita mixedematoasă apare foarte rar.

7 Modificările sistemului nervos în hipotiroidismul adultului

Hormonii tiroidieni au un rol decisiv în neurogeneză, migrarea neuronală, formarea axonilor și dendritelor, mielinizare, sinaptogeneză. Deficitul de hormoni tiroidieni în perioada fetală și după naștere, necorectat prompt, imediat postpartum, se va solda cu modificări severe și ireversibile ale sistemului nervos central (aceste modificări sunt prezentate la subcapitolul dedicat hipotiroidismului neonatal și hipotiroidismului la copil). Deficitul de hormoni tiroidieni la adult cauzează modificări neurologice mai puțin severe și în general reversibile după tratament. În hipotiroidism se reduce fluxul sanguin cerebral, nu și consumul de oxigen al creierului, consum independent de acțiunea hormonilor tiroidieni. Disfuncția cognitivă apare la 90% din pacienții cu hipotiroidism. Aceasta se manifestă prin ideație încetinită (bradipsihie), lipsa capacității de concentrare, scăderea memoriei recente. Timpul de reacție este încetinit, mișcările devin lente (bradipraxie), fluența verbală scade (bradilalie). S-au efectuat numeroase studii pentru stabilirea legăturii dintre demență sau boala Alzheimer și hipotiroidismul clinic sau subclinic. Majoritatea acestor studii nu au găsit o corelație între acestea. Instituirea tratamentului cu hormoni tiroidieni are efect benefic asupra funcțiilor cognitive. În hipotiroidism pot apărea tulburări psihiatrice de tip paranoid sau depresiv, stări confuzionale care pot culmina cu coma mixedematoasă. Surditatea de percepție din hipotiroidism este consecința infiltrării mixedematoase a nervului VIII. cranian. La surditate poate contribui și otita medie seroasă. Sindromul de tunel carpian este o complicație frecventă a hipotiroidismului, cauza fiind compresia nervului median în tunelul carpian infiltrat mixedematos. Apar tulburări senzoriale în degetele I, II, III și jumătatea degetului IV, slăbiciune și atrofia mușchilor tenari. Sindromul se remite după substituție cu LT4. Reflexele tendinoase devin lente, în special prin tulburarea relaxării musculare (aceasta putând fi obiectivizată prin valori crescute date de reflexograma achileană).

8 Modificări ale sistemului osteoarticular și ale sistemului muscular în hipotiroidism

Hipotiroidismul cauzează modificări esențiale ale osteoarticular la copil, afectând profund creșterea normală și maturarea scheletului Pacienții cu hipotiroidism prezintă frecvent mialgii (79%), crampe musculare, slăbiciune în musculatura proximală a membrelor. Acuzele sunt accentuate de expunerea la frig. Timpul de relaxare musculară este încetinit, mișcările devin mai lente. Uneori în hipotiroidism putem asista la o hipertrofie difuză a masei musculare cu musculatura de consistență fermă, acestea contrastând însă cu scăderea forței musculare (sindrom Hoffmann la adult, sindrom Kocher- Debré-Sémélaigne la copil). Structura microscopică a fibrei musculare este profund modificată, valorile de creatinin-kinază sunt crescute. Aceste modificări sunt reversibile sub tratament cu levotiroxină.

9 Modificările aparatului excretor în hipotiroidism

Hipotiroidismul afectează funcția renală direct și indirect. Afectarea directă constă din alterarea funcției glomerulare și tubulare. Se reduce activitatea Na-K-ATP-azei în tubii renali cu creșterea excreției de sodiu. Scade clearence-ul apei libere. La unii pacienți cu hipotiroidism sever poate apărea hiponatremia. Afectarea indirectă a funcției renale apare prin scăderea contractilității cardiace, creșterea rezistenței vasculare periferice cu reducerea fluxului sanguin renal și consecutiv scăderea ratei filtrării glomerulare. Pot apărea scăderea excreției potasiului, calciului, magneziului, acidului uric. La unii pacienți crește secreția de vasopresină. Pacienții hipotiroidieni au micțiuni mai rare și o diureză mai redusă.

10 Modificări hipofizare și ale funcției reproductive în hipotiroidism

În hipotiroidism se reduce semnificativ secreția de hormon de creștere (GH), scade răspunsul GH la stimuli (hipoglicemie). Scade și secreția de GHRH (Growth hormone releasing hormone), scade răspunsul cartilajului de creștere la stimulul IGF1. Prin aceste schimbări creșterea lineară a copilului este sever afectată. Pacienții cu hipotiroidism sever prezintă hiperprolactinemie mediată prin valorile crescute ale TRH (thyrotropin releasing hormone). Poate să apară galactoreea. În hipotiroidismul netratat și cu evoluție îndelungată se poate dezvolta hiperplazia celulelor tireotrope cu lărgirea șeii turcești, fiind necesar diagnosticul diferențial cu un prolactinom. Hipotiroidismul poate afecta dezvoltarea pubertară, ducând de obicei la pubertate întârziată. Câteodată, în mod paradoxal, în hipotiroidismul primar sever apare o pseudopubertate precoce, explicabilă prin stimularea receptorilor gonadotropilor de către valorile mari ale TSH. La femeia cu hipotiroidism ciclurile menstruale pot deveni anovulatorii, apărând infertilitatea. În cazul în care concepția, totuși, s-a produs, riscul unui avort este mare. La bărbatul cu hipotiroidism apar frecvent tulburări de erecție, scăderea libidoului, tulburări de spermatogeneză (la 64% din pacienți), apărând în consecință infertilitatea. În hipotiroidism scade nivelul SHBG (sex hormone-binding globulin), în consecință scăzând valorile de testosteron total și estradiol total, valorile fracțiunilor libere rămânând însă normale.

11 Modificări ale funcției adrenale în hipotiroidism

În hipotiroidism scade rata producției și rata metabolizării cortizolului, ca atare nivelul de cortizol rămâne normal. După instituirea tratamentului cu LT4 rata metabolizării crește, la început cortizolul scade, apoi se normalizează, exceptând situația unei insuficiențe corticosuprarenaliene coexistente. În cazul asocierii hipotiroidismului cu insuficiența corticosuprarenală (de ex. sindromul Schmidt sau insuficiența hipofizară politropă) tratamentul cu hormoni tiroidieni neprecedat de glucocorticoizi poate precipita o criză de insuficiență corticosuprarenală acută.

12 Modificări ale metabolismului glucidic

Hipotiroidismul subclinic și hipotiroidismul clinic manifest se asociază frecvent cu diabetul zaharat. Intr-un studiu care a cuprins copii și adolescenți cu diabet zaharat tip 1, 20% din ei au prezentat anticorpi antitiroidieni iar 3-8% au dezvoltat hipotiroidie.

Polimorfismul genei deiodinazei tip 2, Thr92Ala, în cazul homozigoților, conduce la un risc mai crescut de a dezvolta diabet zaharat tip 2, acest lucru indicând un posibil rol intracelular al triiodotironinei pe sensitivitatea la insulină. Sensitivitatea se normalizează după eutiroidizare.

In hipotiroidism secreția de insulină indusa de glucoză in celulele beta pancreatice este redusă. Se reduce rata oxidării glucozei și a sintezei de glicogen. Se reduce absorbția intestinală a glucozei, se reduce gluconeogeneza, scade utilizarea glucozei în țesuturile periferice. Clearanceul renal al insulinei scade. Apare rezistența la insulină. Riscul accidentelor cardiovasculare va crește, mai ales în prezența asocierii cu dislipidemia și cu hipertensiunea arterială.

În general suspiciunea de hipotiroidism apare pe baza unui tablou clinic sugestiv, diagnosticul fiind ulterior confirmat prin valorile TSH și FT4. Unele cazuri sunt mai puțin evidente, având un tablou clinic șters, necaracteristic și valori mai puțin concludente ale dozărilor hormonale (boli non-tiroidiene “non-thyroidal illness”).

Diagnosticul clinic se pune pe baza anamnezei și a examenului clinic:

a. Anamneza poate pune în evidență prezența în antecedente a unor factori predispozanți:

• Boli tiroidiene cu potențial hipotiroidizant (tiroidita cronică autoimună, gușa endemică, tiroidita subacută, tiroidectomie), iradierea externă a gâtului, iod radioactiv
• Folosirea unor medicamente cu potențial hipotiroidizant: amiodarona, substanțe de contrast iodate, carbonatul de litiu, fenitoina, carbamazepina, inhibitori de tirozinkinază, interferon, bexarotene

b. Simptome și semne cauzate de deficitul de hormoni tiroidieni Simptomele și semnele clasice ale hipotiroidiei au o sensibilitate și specificitate redusă în diagnosticul pozitiv și diagnosticul diferențial al hipotiroidiei. Ele sunt prezente doar la 30% din pacienții cu hipotiroidism biochimic evident, pe când 17% din populația eutiroidiană poate prezenta simptomatologia uzuală a hipotiroidiei. Valoarea pozitiv predictivă a acestor simptome și semne este de doar 8-12%.

Dozari hormonale specifice

Explorările biochimice evidențiază hiponatriemie, hipoglicemie, anemie, profilul lipidic modificat. Poate apărea hiperuricemie iar bilanțul calcic este pozitiv.

RIC este rareori necesară în diagnosticul hipotiroidiei la adult, dar poate diferenția formele tranzitorii. Ecografia dă relaţii despre coexistenţa unor noduli şi evoluţia lor.

În hipotiroidismul primar, la RMN se poate evidenţia o creştere în volum a glandei hipofizare, prin hipertrofia şi hiperplazia celulelor tireotrofe (reversibilă prin tratament substitutiv), care poate fi interpretată greşit ca adenom hipofizar.

Pe ECG pot să apară modificări de tipul voltajului redus, subdenivelarea undei T, bradicardie.

Reflexograma achileană, metabolismul bazal sunt teste rar folosite azi în diagnosticul hipotiroidiei, având sensibilitate și specificitate reduse.

Examinarea radiologică poate pune în evidență colecție pericardică mixedematoasă și aspect de cord în carafă.

Diagnosticul diferențial se face cu alte boli care au simptome și semne asemănătoare cu cele din hipotiroidie. De asemenea diagnosticul diferențial se va face între diferitele forme etiopatogenice ale hipotiroidiei. Aspectul clinic din hipotiroidism poate fi