Hiperparatiroidismul Primar

Ce este?

Hiperparatiroidismul primar este un sindrom caracterizat prin secreţia crescuta de hormon paratiroidian (PTH) în absenţa stimulării anterioare prin hipocalcemie. Incidenţa medie a acestei afecțiuni este de 45/100.000 de locuitori fiind de două ori mai frecventă la femeile de peste 45 de ani.

De ce apare?

Hiperparatiroidismul primar pare datorită unei secreţii excesive de PTH apărută ca urmare a:

  • adenomului solitar paratiroidian, în 80-90% din cazuri, alcătuit din celule chieff, mai rar din celule oxifile. Poate fi unic sau multiplu
  • hiperplazia celor patru glande paratiroide in 15-20% din cazuri, poate fi sporadică sau o componentă a sindroamelor de neoplazie endocrină multiplă I şi II
  • carcinom paratiroidian in 1% din cazuri. Ca şi în cazul altor malignităţi endocrine, prezenţa mitozelor, a invaziei capsulare şi vasculare nu sunt decisive pentru diagnostic, certitudinea fiind dată de prezenţa metastazelor.

Hiperparatiroidismul primar poate fi sporadic sau familial. Forma ereditară, familială poate apărea izolat (hiperparatiroidismul fiind unica manifestare clinică) sau asociată cu alte neoplazii endocrine în cadrul sindromului MEN 1 (determinată de mutații inactivatoare ale genei de supresie a creșterii tumorale ce codifică menina, situată pe cromozomul 11, de obicei apar tumori hipofizare și pancreatice) sau MEN 2A (datorată unor mutații activatoare ale protooncogenei RET de pe cromzomul 10, asociază carcinom medular tiroidian și feocromocitom). Sindromul hiperparatiroidism-tumoră mandibulară (hyperparathyroidism jaw tumor (HPT-JT) syndrome) apare în familiile cu tumori ale glandelor paratiroide (uneori carcinoame) în asociere cu tumori benigne ale mandibulei.

Hipersecreţia de PTH şi relativa sa nonsupresibilitate sunt determinate de masa tumorală (creşterea numărului de celule paratiroidiene), dar şi de modificările funcţionale la acest nivel – în primul rând reducerea expresiei receptorului sensibil la calciu de la nivelul celulelor paratiroidiene. Mutaţii inactivatoare în gena ce codifică acest receptor determină hipercalcemia hipocalciurică famililală benignă (HHFB), dar mutaţii somatice sunt descrise foarte rar în adenoamele sporadice.

În adenoamele paratioridiene celulele tumorale sunt monoclonale iar modificări de tip „cîştig de funcţie” în unele oncogene (cea mai cunoscută fiind gena ciclinei D1, CCND1 sau PRAD1 – parathyroid adenomatous 1) sau de tip „pierdere a funcţiei” în gene supresoare a creşterii tumorale sunt prezente încă din stadiile incipiente ca urmare a unor rearanjamente cromozomiale sau altor modificări genetice.

Cauza declanşării HPTP sporadic poate fi evidenţiată numai într-un număr relativ redus de cazuri. Dintre acestea iradierea în zona cervicală poate constitui un factor predispozant pentru apariţia HPTP, dar numai dacă se depăşeşte doza de 12 Gy.

Cum se manifestă?

Pacienţii cu HPTP se pot prezenta clinic sub forma uneia din următoarele patru variante:

  • hipercalcemie asimptomatică detectată întîmplător;
  • hipercalcemie simptomatică;
  • în cursul evaluării pentru osteoporoză/osteopenie sau nefrolitiază;
  • sub forma osteitei fibrochistice sau crizei paratiroidiene – mai rar.

Spectrul manifestărilor clinice include atât manifestări ale hipercalcemiei cât şi alte hipersecreţiei de PTH, distincţia clară dintre cele două nefiind totdeauna posibilă.

Hipercalcemia determină manifestări la nivel:

  • Renal: poliurie osmotică, polidipsie, diabet insipid nefrogen; nefrolitiază, nefrocalcinoză; acidoză tubulară renală distală; infecții urinare, hidronefroză; insuficienţă renală acută şi cronică
  • Gastrointestinal: greţuri, vărsături uneori incoercibile; anorexie; motilitate intestinală redusă şi constipaţie; pancreatită, ulcer peptic; epulis (tumoră gingivală); edentație parțială sau totală
  • Muscular şi scheletic: astenie și miopatie proximală, artrite
  • Neurologic: scăderea capacității de concentrare, depresie; confuzie, astenie psihică marcată; stupoare, comă
  • Cardiovascular: scurtarea intervalului QT, aplatizarea undei T, bradicardie, hipertensiune

În hiperparatiroidism pe lângă aceste semne apar şi cele determinate de excesul propiu- zis de PTH, la care se pot asocia modificări biochimice specifice:

  • Boala osoasă, expresia resorbției osteoclastice crescute determină:
    • dureri osoase
    • demineralizare osoasă generalizată, osteopenie sau osteoporoză cu fracturi și deformări osoase – osul trabecular (șold, radius) fiind mai afectat decât cel cortical (vertebre)
    • osteita fibrochistică clasică cu
      • resorbție subperiostală, mai ales la nivelul falangelor
      • formarea de chisturi osase
      • apariția de tumori brune, alcătuite predominant din osteoclaste şi ţesut fibros
      • risc crescut de fracturi
    • Nefrolitiaza – apare atât datorită hipercalciuriei cât şi excesului de PTH care determină creşterea calcitriolului
    • Hipofosfatemia şi hipomagneziemia
    • Hiperuricemia, gută sau pseudogută (condrocalcinoza dureroasă)
    • Anemia
    • Acidoză tubulară renală proximală

Cum investigam?

Diagnosticul pozitiv se pune în condiţiile unei calcemii crescute (sau la limita superioară a normalului) asociate unei valori crescute de PTH. Exista si situatii in care PTH este crescut, dar cu valori normale ale calcemiei. Este descrisa si entitatea „Euparathyroid parathyroid adenoma” cu PTH si Ca normale. Pe langa valorile calcemiei, sunt necesare dozarile PTH, fosfatemiei, calciuriei, fasfaturiei, metaboliţii vitaminei D, markerii de resorbţie osoasă, AMP urinar, densitatea mineral- osoasa, radiografiei osoase, ecografiei abdominale cu scopul vizualizarii eventualei litiaze renale.

Explorările paraclinice pentru localizarea sursei excesului de PTH cuprind:

  • ecografia
  • tomografia computerizată
  • rezonanţa magnetică nucleară
  • scintigrafia cu taliu techneţiu seleniu-metionină
  • technețiu-99m-sestamibi (de substracție)
  • SPECT sau MIBI-SPECT (Sestamibi-single photon emission computed tomography)
  • sau dozarea intraoperatorie a PTH din diverse arii de drenaj al paratiroidelor

Cu ce se confundă?

Diagnosticul diferenţial se suprapune peste etiologia hipercalcemiei. Hipercalcemia reprezintă o problemă clinică frecventă. Etiologia hipercalcemiei este foarte variată, din punct de vedere fiziopatologic, acesta putând fi determinată de: accentuarea resorbţiei osoase, de scăderea eliminării renale, de creşterea absorbţiei la nivel intestinal a calciului sau de o combinaţie a acestor factori.

Deosebit de important este diferențierea dintre dintre hiperparatiroidismul primar şi cel secundar care uneori poate fi dificilă. În hiperparatiroidismul secundar creşterea PTH se face iniţial în urma unui răspuns fiziologic la scăderea calciului seric cu fosfatemia crescuta. Astfel de situații apar în:

  • insuficienţa renală cronică datorită sintezei deficitare de calcitriol și hiperfosfatemiei care va stimula direct secreția de PTH
  • scăderea aportului de calciu
  • malabsorbţie (determinată de deficitul de vitamina D, boala celiacă, chirurgie bariatrică)
  • pierderi renale de calciu, de exemplu prin administrarea diureticelor de ansă;
  • inhibarea resorbţiei osoase, în special medicamentos

Cum tratam?

Paratiroidectomia reprezintă singurul tratament curativ al hiperparatiroidismului primar şi se acceptă în general că orice pacient cu hiperparatiroidism primar documentat trebuie operat, în principal datorită efectelor pe termen lung asupra masei osoase. Acurateţea scanării cu sestamibi a permis explorarea chirurgicală ţintită (paratiroidectomie minim invazivă) bazată pe localizarea sestamibi. Chirurgul îndepărtează adenomul localizat anterior şi nu mai face efortul căutării celorlalte 3 glande. După excizia chirurgicală, testarea rapidă a PTH (după 10 minute) demonstrează reducerea nivelelor PTH cu mai mult de 50% la cei vindecaţi. La cei 5-10% din pacienţi, la care studiile cu sestamibi sunt negative, este necesară explorarea clasică a celor 4 glande paratiroide.

Toate aceste informaţii au ca scop educarea pacienţilor, întrucât aceasta reprezintă o componentă integrată a procesului de tratament și îngrijire. Cu toate acestea diagnosticul şi paşii următori vor fi stabiliţi de către medic, motiv pentru care vă invit să faceţi o programare AICI

Sharing Is Caring, Choose Your Platform!