Feocromocitomul si Paragangliomul

Ce este?

Feocromocitomul este o tumoră secretantă de catecolamine formata din celule cromafine. În 85% din cazuri, tumorile sunt localizate în glanda medulosuprarenală și poartă denumirea de feocromocitoame, restul de 15% se găsesc extraadrenal, numindu-se paraganglioame (sunt asociate cu sistemul nervos simpatic sau parasimpatic).

De ce apare?

Tumorile secretante de catecolamine sunt boli rare, cu incidenţă de 3-8 cazuri/1 milion de locuitori/an și sunt responsabile de mai puțin de 0,2% din totalul cazurilor de hipertensiune arterială. Apar în mod egal la femei și bărbați, cel mai frecvent manifestându-se clinic în decadele 3-5 ale vieții.
Majoritatea tumorilor secretante de catecolamine apar sporadic, unicentric, unilateral. În 10% din cazuri, tumorile secretante de catecolamine sunt maligne.
Date recente au evidenţiat că formele ereditare, la care s-au evidenţiat mutaţii genice germinale, pot atinge aproximativ 25% din totalul cazurilor de feocromocitom. Genele de susceptibilitate, care predispun la tumori derivate din creasa neurală, identificate până în prezent sunt:

  • Gena VHL (von Hippel-Lindau)
  • Gena RET (determină apariţia sindromului MEN tip II – PH din aceste neoplazii produce mai ales adrenalină )
  • Gena NF1 (Neurofibromatoza tipul I)
  • Genele SDHB, SDHC, SDHD (codifică subunităţile B, C şi D ale succinat- dehidrogenazei)- mutaţii ale acestor gene generează un risc crescut de PG sau PH familiale

Există însă familii afectate de PH și/sau PG la care nu au fost evidenţiate mutaţii germinale în aceste gene, sugerând implicarea altor gene, necunoscute încă în tumorigeneza acestor neoplasme.

Boala von Hippel Lindau se caracterizează printr-o asociere de numeroase tumori şi chisturi benigne şi maligne: hemangioblastoame retiniene sau ale SNC, feocromocitom, carcinom renal cu celule clare, chisturi renale, chistadenom şi tumori neuroendocrine pancreatice.

Neurofibromatoza tip I (boala von Recklinghausen) se caracterizează prin neurofibroame, modificări cutanate tip „café au lait” şi hamartom al irisului. Rareori se asociază cu PH sau PG.

Feocromocitoamele sporadice sunt în general tumori solitare bine circumscrise, localizate în glanda suprarenală sau în imediata ei vecinătate. De obicei au un diametru de 3-5 cm. Sunt frecvent necrozate cu degenerări chistice intratumorale. Celulele cromafine se colorează în brun închis după tratare cu săruri de crom. Feocromocitomul malign este de obicei mai mare, cu conținut de țesut necrotic, format din celule de talie mică. Diferențierea dintre malign și benign este aproape imposibilă pe baza criteriilor histopatologice. Malignitatea este dovedită doar de prezența invaziei locale și prezența metastazelor la distanță (ficat, plămâni, oase, noduli limfatici).

Cum se manifestă?

Clasic apare triada: cefalee, palpitații și transpirații apărute episodic.

Tensiunea arterială:

  • În aproximativ jumătate a cazurilor se constată o hipertensiune arterială persistentă
  • Hipertensiunea arterială paroxistică cu creșteri bruște, severe ale tensiunii arteriale apare în circa o treime a cazurilor. Paroxismele pot dura de la secunde la ore (de obicei 15-20 min). Crizele pot apărea cu o frecvenţă variabilă (de la câteva crize pe zi, până la apariţie lunară). Crizele pot să apară sporadic, aparent fără o cauză sau pot fi declanşate de: schimbări posturale, postmedicamentos (metoclopramidă, anestezice, fenotiazine, inhibitori de monoaminooxidază, opiacee, chemoterapie, etc.), după consumul unor alimente cu conţinut de tiramină (brânză, caşcaval, bere, vin, banane, ciocolată), creşterea presiunii intraabdominale (exerciţiu fizic, defecaţie, traumatisme, sarcină, etc.)
  • Tensiunea arterială este normală în 13% a cazurilor.
  • Hipotensiunea arterială ortostatică este frecvent întâlnită (mai ales în cazul tumorilor secretante de adrenalină sau dopamină). Labilitatea tensiunii feocromocitoame poate fi atribuită eliberării episodice a catecolaminelor, hipovolemiei caracteristice bolii, desensibilizării receptorilor alfa şi beta, acţiunii neuropeptidelor cosecretate de tumoare.

Cefaleea este un simptom important, apărând la 90% din cazuri. Este de intensitate medie/severă, cu durată de la ore la zile.

Transpiraţiile excesive, generalizate apar la 60-70% din pacienţi, fiind cauzate de stimularea α-adrenergică a glandelor sudoripare.

Cum investigam?

Primul pas în algoritmul diagnosticării unui pacient cu suspiciune clinică de feocromocitom este reprezentat de dozarea metanefrinelor şi catecolaminelor din urină şi sânge.

Dozările se pot face din urină sau din sânge. Se recomandă folosirea metodei cromatografice lichide de înaltă performanță (HPLC). Nu se recomandă măsurarea catecolaminelor totale, metanefrinelor totale sau a acidului vanilmandelic (AVM), deoarece tumorile pot secreta doar un singur tip de catecolamină. Măsurarea AVM este mai puțin specifică decât tehnicile noi de dozare a metanefrinelor.

Recoltarea sângelui se va face la pacientul aflat în clinostatism cu cel puţin 20 de minute înaintea recoltării, la care în prealabil s-a instalat o branulă IV (pentru evitarea stresului provocat de înţepare).

Recoltarea urinii pentru dozarea de catecolamine fractionate se face în recipiente care conţin 20 ml HCl 6N sau 25 ml acid acetic 50%.

Unele tumori nu secretă catecolamine. Pentru aceste tumori nesecretante, cromogranina A este un test util, atât pentru diagnostic, cât și pentru monitorizare.

Testele farmacologice de supresie se utilizează pentru diagnosticul diferenţial între HTA esenţială şi HTA din feocromocitom.

Examinări imagistice

  • Tomografia computerizată – poate face diagnosticul diferențial cu adenoamele corticosuprarenale (care au conținutul lipidic crescut). Măsurătorile precontrast bazate pe atenuarea razelor X pe scala Hounsfield (HU), arată că adenoamele corticosuprarenale au densitatea sub 10 HU, iar feocromocitomul peste 10 HU
  • RMN cu sau fără gadoliniu este superioară CT-ului doar în vizualizarea tumorilor extraadrenale. În secvența T1, feocromocitomul are semnal asemănător cu ficatul, rinichiul, mușchiul, putând fi ușor diferențiat de restul glandei suprarenale. În secvența T2 feocromocitomul apare distinct, cu semnal intens, datorită hipervascularizației tumorii
  • Scintigrafia cu I123 – metaiodobenzylguanidina (I123 MIBG). În cazul în care CT sau RMN nu vizualizează tumoarea se va efectua scintigrafia cu I123 MIBG, această substanță se acumulează preferențial în tumorile secretante de catecolamine.
  • Tomografia cu emisie de pozitroni (positron emission tomography, PET). Tehnici avansate combină PET cu CT și produc imagini tridimensionale
  • Octreoscanul. Se utilizează octreotid sau pentetreotid radioactiv

Teste genetice sunt indicate în una din următoarele situații:

a.) Paragangliom.

b.) Feocromocitom bilateral.

c.) Feocromocitom unilateral, dar cu antecedente heredo-colaterale de feocromocitom.

d.) Feocromocitom unilateral cu debut la vârstă tânără (sub 45 ani).

e.) Prezența altor semne clinice care se încadrează într-unul din sindroamele discutate înainte (MEN, VHL, paragangliom familial, etc).

Cu ce se confundă?

Cele mai frecvente boli cu care se face diagnosticul diferențial sunt:

  • Hipertensiunea arterială hiperadrenergică – HTA asociată cu tahicardie, transpirații, anxietate și nivel crescut de catecolamine
  • Atacul de panică
  • Sindromul periclimacteric
  • Sindromul carcinoid cu diaree și episoade de înroțire a feței ce însoțesc alte simptome descrise la feocromocitom
  • Crize hipertensive provocate de droguri, medicamente.
    • Amfetamina sau alte simpatomimetice
    • Cocaina stimulează eliberarea catecolaminelor și inhibă recaptarea lor, astfel activitatea catecolaminelor devine mai intensă și mai prelungită.
    • Phenciclidina și LSD (lisergic acid diethylamide)
    • Ingestia de alimente conținând tiramină, asociată eventual cu inhibitori MAO, poate precipita criză hipertensive
    • Sistarea bruscă a tratamentului cu clonidină, prin efect ”rebound”, poate duce la stimularea sistemului nervos simpatic central, cu tot tabloul clinic al feocromocitomului și creșterea catecolaminelor serice și urinare

Cum tratam?

Tratamentul de elecție este reprezentat de îndepărtarea chirurgicală a tumorii, care necesită o echipă experimentată formată din endocrinolog, anestezist și chirurg. Tratamentul chirurgical se face doar după o pregătire preoperatorie adecvată. În mâinile unei echipe bune rata de supraviețuire postoperatorie este de aproximativ 98-100%.

Toate aceste informaţii au ca scop educarea pacienţilor, întrucât aceasta reprezintă o componentă integrată a procesului de tratament și îngrijire. Cu toate acestea diagnosticul şi paşii următori vor fi stabiliţi de către medic, motiv pentru care vă invit să faceţi o programare AICI

Sharing Is Caring, Choose Your Platform!