Ecografie Tiroidiană

Ecografia tiroidiană sau ultrasonografia de înaltă rezoluţie (utilizează sonde de 7 – 15 MHz) este metoda imagistică de investigare a parenchimului tiroidian considerată actualmente de primă intenţie şi având sensibilitatea cea mai ridicată în explorarea glandei tiroide. Ultrasonografia este o completare obligatorie a examenului clinic obiectiv a sistemului endocrin.

Prin explorarea ecografică tiroidiană se pot evalua:

  • dimensiunile exacte ale glandei tiroide
  • structura si vascularizaţia parenchimului tiroidian
  • leziunile intraparenchimatoase

Conform definiţiei American Thyroid Association nodulul tiroidian reprezintă o delimitare distinctă a parenchimului tiroidian faţă de ţesutul tiroidian vecin, evidenţiată imagisitic. Cu ajutorul ecografiei se poate confirma sau infirma prezenţa unui nodul intraparenchimatos decelat la examinarea clinica, se pot identifica noduli suplimentari sau se diferenţiază un nodul tiroidian de o masă cervicală de altă origine (chist de duet tireoglos, adenopatii latero-cervicale,pseudonoduli tiroidieni în contextul tiroiditei cronice).

Indicaţiile explorării ecografice ale glandei tiroide sunt:

* pacienţii cu nodul tiroidian palpabil sau cu tiroida crescută in volum, multinodulară

* pacienţii cu risc înalt de dezvoltare a unui cancer tiroidian: cu istoric familial de cancer tiroidian, iradiere la nivel cervical si cranian, respectiv diagnostic de Neoplazie Endocrina Multipla (de exemplu MEN tip II – afecţiune ereditară complexă, caracterizată prin asocierea la acelaşi pacient a carcinomului tiroidian medular, feocromocitomului uni- sau bilateral si a altor hiperplazii sau neoplazii ale diferitelor ţesuturi endocrine)

* pacienţii cu adenopatii latero-cervicale palpabile, posibil de natură neoplazica

Evaluarea ecografică a nodulilor tiroidieni va include date despre poziţia, forma, mărimea (de preferat 3 dimensiuni cu calcularea volumului nodului, pentru monitorizare), marginile, structura (solid, chistic, mixt), ecogenitatea (izo-, hiper-, hipoecogen sau anechoic, transonic), pattern-ul vascular al nodulului. În cazul în care se identifică prezenţa calcificărilor, acestea vor fi descrise din punct de vedere dimensional (micro- sau macrocalcificări) cu menţiunea localizării lor: intranodulare sau în restul parenchimului tiroidian. Un alt aspect esenţial al buletinului ecografic îl reprezintă descrierea eventualelor adenopatii laterocervicale.

Structură si ecogenitate. Clasic, hipoecogenitatea reprezintă un element de suspiciune pentru malignitate deoarece corespunde din punct de vedere histologic unei structuri microfoliculare în timp ce leziunile macrofoliculare, de cele mai multe ori benigne, au o structură izo- sau hiperecogenă. Cu toate acestea, 55% din nodulii benigni sunt hipoecogeni comparativ cu restul parenchimului tiroidian iar nodulii infracentrimetrici benigni sunt mult mai frecvent hipoecogeni comparativ cu nodulii de dimensiuni mari.

Majoritatea nodulilor au o textură inomogenă, mixtă, determinată de modificări regresive şi/sau inflamatorii. Aproximativ 55% din noduli au o componentă chisitică. În aceste situaţii, în clasificarea ecogenitaţii se va lua in considerare partea solidă.

Leziunile pur chistice sunt rare, sub 2% din totalul nodulilor. Unele leziuni chistice conțin focare interne hiperecogene, denumite „în coadă de cometă” sau artefacte de reverberație, posibil rezultate din interacțiunea ultrasunetelor cu proteinele coloidale condensate. Aceste artefacte sunt considerate semne ecografice sugestive pentru benignitate dar uneori pot fi confundate cu microcalcificarile. Un alt aspect foarte sugestiv pentru benignitate la un nodul tiroidian este cel spongiform sau de fagure de miere, in care de asemenea pot sa se descrie zone hipercogene reprezentate de septe sau de peretii spatiilor chistice interne. Nodulul spongiform este definit ca o agregare de multiple microchiste ce ocupa peste 50% din volumul nodular.

Aproximativ 6% din cancerele papilare tiroidiene au o componentă chistică. În contextul unui nodul mixt o trasatură sugestivă pentru malignitate poate fi reprezentată de configurația excentrică a componentei chistice cu o linie de demarcație față de componenta solidă în unghi ascuțit.

Calcificările. Pot fi identificate la aproximativ 30% din noduli.
Microcalcificarile, deşi se pot descrie şi în nodulii benigni reprezintă un element de suspiciune pentru malignitate şi pot fi considerate echivalent al agregatelor de corpi psammoma în carcinoamele papilare sau al depozitelor de amiloid în CMT. în ceea ce priveşte macrocalcificările, ele au dimensiuni de peste 2 mm, determină frecvent atenuare posterioara a undelor şi se regăsesc atât în nodulii maligni cât şi în cei benigni, în zonele de fibroză, degenerare tisulară sau necroză inclusiv cele în coajă de ou. Macrocalcificările asociate microcalcificărilor intranodulare conferă acelaşi risc de malignitate ca şi microcalcificările. în schimb, macrocalcificările intranodulare singulare nu se asociază în mod constant cu risc crescut de malignitate pentru nodului respectiv.
In schimb o calcificare periferică de tip “egg-shell” întreruptă, la care în exteriorul acestei calcificări se descrie o arie cu ecogenitate schimbată reprezintă un semn de malignitate în care examenul histopatologic final va identifica invazia tumorala in zona intrerupta a macrocalcificarii.

Margini si profil. Reprezintă doi parametrii independenţi de evaluare a nodulilor tiroidieni. Variabilitatea interindividuală la nivelul examinatorilor este relativ crescută şi depinde de mărimea nodulilor dar şi de rezoluţia transducerului. Marea majoritate a nodulilor benigni au margini bine definite şi
forma ovalara, regulata. Aspectul infiltrativ, cu margini spiculate, neregulate sau microlobulate ridică suspiciunea unei carcinom invaziv neîncapsulat. Este important de subliniat diferenţa dintre aspectul ecografic al marginilor neregulate care sugerează caracterul infiltrativ caracteristic leziunilor maligne şi
cel de margini incomplet sau prost definite care semnifică o demarcaţie dificilă între nodul şi restul parenchimului tiroidian (12). Mulţi noduli prezintă un halou hipoecogen ce înconjoară nodului şi reprezintă foarte probabil vase sanguine comprimate perinodular (dovada: în aceste cazuri se va identifica şi vascularizaţia periodulară în color Doppler). Prezenţa şi caracterul integru al acestui halou este un alt semn de benignitate (Fig. 5). O sondă ecografică de înaltă rezoluţie poate identifica un alt tip de halou, mai neregulat, avascular ce poate corespunde unei capsule fibroase ce înconjoară o neoplazie foliculară sau cu celule Hürthle.

Cancerul tiroidian a fost asociat cu un raport al diametrelor antero-  posterior/transversal mai mare decît 1, atunci când este măsurat în plan transvers. Aspectul este deseori menţionat cu apelativul profil “taller than wide”
(Fig. 1) Şi se regăseşte cel mai frecvent la microfocarele de carcinom tiroidian (tumori sub 1 cm) (6,8,9,11).

Vascularizaţia unui nodul poate fi încadrată în una din următoarele categorii:

  • Tip I – absenţa fluxului vascular
  • Tip 11 – vascularizaţie perinodulară
  • TiD III – vascularizaţie perinodulară și intranodulară

Trebuie menţionată dificultatea de evaluare a acestei caracterisitici Ia nodulii mici (< 5 mm) şi o discriminare benign versus malign destul de precară deoarece vascularizaţia intensă se corelează mai degrabă cu funcţia şi/sau mărimea. Totuşi un pattern de vascularizaţie tip III, anarhică, neregulată nu trebuie neglijată în descrierea ecografică, sugerând malignitatea. Microfocarele de carcinom papilar pot fi nevascularizate, în schimb pattern-ul tip III se asociază frecvent cu carcinomul folicular. Într-un studiu recent în carcinomul papilar vascularizaţia intranodulară nu a avut valoare predicitivă independentă pentru malignitate într-un model de regresie logisitică multivariată în timp ce în cancerul folicular tiroidian accentuarea vascularizaţiei s-a asociat cu riscul de malignitate. Varianta foliculară a carcinomului papilar are frecvent trăsături ecografice similare cancerului folicular tiroidian.

În ceea ce priveşte monitorizarea dimensională, diametrul maxim al unui nodul rămîne un indicator de baza pentru aprecierea mărimii acestuia.
Măsurarea a trei diametre şi calcularea volumului este utilă pentru monitorizarea creşterii nodului în cazuri selecţionate (de exemplu refuzul pacientului de-a efectua puncția-biopsia tiroidiană cu ac fin, rezultatul acesteia de tip atipie cu semnificaţie nedeterminată sau leziune foliculară, efectuarea unor proceduri ablative nonchirurgicale). Diferenţa între observatori în măsurarea diametrelor este estimată a fi de aproximativ 20%, ceea ce înseamnă o variaţie de pînă la 50% în calcularea volumului.

Adenopatiile latero-cervicale. Metastazele limfatice ale cancerului tiroidian tind să segrege în anumite regiuni cervicale specifice. Pentru a facilita comunicarea între endocrinologi şi chirurgi au fost descrise subregiuni cervicale având o mare utilitate în evaluarea preoperatorie a pacientului cu noduli tiroidieni suspecţi.

În mod normal la nivel cervical există aproximativ 250 de noduli limfatici.
Cei consideraţi benigni un aspect plat sau o formă uşor ovalară iar axul scurt
are un diametru maxim sub 5 mm şi au un hil vizibil ecogen. Se consideră că toţi Iimfonodulii cu hil ecogen normal sunt histologic benigni însă trebuie ţinut cont şi de faptul că hilul nu este vizibil la aproximativ 30% din nodulii benigni.

Semnele suspecte de malignitate pentru limfonoduli sunt:

  • axul mic al limfonodulului peste 5- 8 mm
  • forma rotunda – raportul între axul scurt şi cel lung > 0,5
    sau < 2
  • structura chistică
  • vascularizaţia perinodală și intranodală anarhică
  • microcalcificările
  • ecostructura similară cu a ţesutului tiroidian: izoecogenă, hiperecogenă sau
    hipoecogenă
  • absenţa hilului
  • îngroşarea marginilor

O altă utilizare deosebit de importantă a ultrasonografiei tiroidiene este
ghidarea puncţiei biopsie aspirative cu ac fin (FNAB, procedura considerată de
elecţie în evaluarea nodulilor tiroidieni). Aceasta se poate efectua şi prin palpare
dacă nodului este foarte mare şi uşor accesibil. Abordarea ecografică este
obligatorie dacă nodulul are o poziţie posterioară sau este dificil de palpat în
cazul incidentaloamelor, a guşilor polinodulare sau în situaţia în care
componenta chistică depăşeşte 25-50% din volumul nodului. Având în vedere
nuanţele ultrasonografice ale diferitelor tipuri histologice de carcinoame
tiroidiene, unii autori au sugerat stratificarea riscului de malignitate pe baza unei
constelaţii de trăsături ecografice.

In urma evaluarii ecografice, nodulii tiroidieni pot fi incadrati in unul din următoarele rezultate:

  • TI-RADS 1      –>           aspect ecografic normal, fara leziuni focale
  • TI-RADS 2      –>           noduli benigni
  • TI-RADS 3      –>           noduli probabil benigni
  • TI-RADS 4a    –>           nodul nedeterminat
  • TI-RADS 4b    –>           nodul suspect
  • TI-RADS 4c     –>          nodul cu suspiciune inalta de malignitate
  • TI-RADS 5       –>         nodul probabil malign

Riscul de cancer in functie de categoria TI-RADS:

TI-RADS 1          –>                risc de 0%

TI-RADS 2          –>                risc de 0%

TI-RADS 3          –>                risc de <5%

TI-RADS 4          –>                risc de 20-75%

              4a            –>                risc de 20%

              4b            –>                risc de 50%

              4c            –>                risc de 50-70%

TI-RADS 5          –>                risc de >75%

În leziunile nodulare mixte punctia tiroidiana cu ac fin se indică din componenta solidă după care se recomandă evacuarea componentei chistice a nodulului. În guşile multinodulare foarte rar se indică puncţionarea a mai mult de doi noduli, se recomandă alegerea nodulilor suspecţi ecografici care nu sunt întotdeauna aceeşi cu nodulii dominanţi. Dacă există adenopatie cervicală suspectă puncţionarea nodului trebuie să fie urmată si de cea a ganglionului. Aceasta din urmă beneficiază atât de examenul citologic cât şi de dozarea tireoglobulinei din lichidul de spălare al puncției tiroidiene cu ac fin, împreună aceste două proceduri cresc atît sensibilitatea cît şi specificitatea metodei de identificare a metastazelor ganglionare. În condiţiile identificării unui astfel de ganglion şi a unui nodul infracentrimetric tiroidian se recomandă concomitent şi puncţionarea acestuia. La acest moment nu se indică FNAB din nodulii hiperperfuncţionali unici sau cei din guşile multinodulare, singura excepţie în acest caz fiind cazurile din populaţia pediatrică.

Decizia de efectuare a FNAB pentru un nodul tiroidian trebuie să ţină cont şi de unii factorii de risc clinici (istoricul de iradiere, antecedentele familiale de neoplazie tiroidiană, apariţia disfoniei, difagiei, caracterul imobil la palpare, creşterea rapidă şi importantă a nodului). Astfel, în unele circumstanţe, FNAB se poate efectua şi pentru nodulii cu dimensiuni mai mici, dar care sunt suspecți.

La ora actuală există şi tehnici mai avansate ultrasonografice. Printre acestea se numără elastografia în timp real (RTE), care se bazează pe diferenţele între proprietăţile mecanice ale ţesuturilor. Este utilizată pentru a detecta sau clasifica formaţiuni tumorale din diverse organe (sân, tiroidă, părţi moi musculo-scheletice, prostată, ficat). Diferenţele de elasticitate dintre diversele structuri normale si patologice contribuie la precizarea naturii benigne sau maligne a nodulilor tiroidieni (un nodul malign este de 5-20 de ori mai dur decât ţesutul moale adiacent). Examinarea simultană, în timp real, în mod 2D şi elastografia în monocromie permite o evaluare calitativă şi cantitativă (scor elastografic de la 1 la 4) a unei formaţiuni tumorale, dând relaţii despre consistenţa formaţiunii şi gradul de infiltrare a ţesuturilor adiacente. Scorul RTE a fost clasificat ca: 1 = moale, 2 = predominant moale, 3 = predominant dur, 4 = nodul dur. Marele avantaj al elastografiei îl reprezintă valoarea predictiv negativa pentru malignitate care este semnificativ superioară comparativ cu ultrasonografia în mod B, astfel se preconizează o selecţie mai buna a nodulilor ptr FNA.

Trebuie totuşi subliniat că RTE nu e utilă în nodulii chistici (chiar şi parţial), cei având calcificări periferice sau în guşile polinodulare cu noduli coalescenţi.

Noile perspective de îmbunătăţire a tehnicii actuale de elastografie sunt:

  • Calcularea strain-index: în care rigiditatea/elasticitatea nodului examinat se compară cu cea a ţesutului indemn perinodular, totul fiind obiectivizat prin calcularea unui raport între aceste două valori.
  • Calcularea EC1 – Elastoscan Core Index: bazat pe acelaşi principiu al comparării elasticităţii nodului cu ţesutul tiroidian normal dar folosind efectul pulsaţiilor arterei carotide.
  • Shear-wave elastosonography: metodă nouă, în care se elimină diferenţele inter-examinator al altor metode de elastografie, oferind o modalitate obiectivă, cantitativă de evaluare a rigidităţii nodulare.

în concluzie, la ora actuală ultrasonografia regiunii cervicale insotita de elastografia shear-wave,reprezină cea mai sensibilă metodă de evaluare imagisitică a glandei tiroide şi adenopatiilor laterocervicale suspecte, deoarece aduce informaţii esenţiale în vederea selectării nodulilor tiroidieni ce necesită intervenţie chirurgicală, fiind totodată utilă şi în monitorizarea postoperatorie a cazurilor de carcinoame tiroidiene.

Toate aceste informaţii au ca scop educarea pacienţilor, întrucât aceasta reprezintă o componentă integrată a procesului de tratament și îngrijire. Cu toate acestea diagnosticul şi paşii următori vor fi stabiliţi de către medic, motiv pentru care vă invit să faceţi o programare AICI

Sharing Is Caring, Choose Your Platform!