Boala Cushing

Ce este?

Boala Cushing reprezintă hipersecreţia de ACTH de la nivelul unui adenom hipofizar ce va determina hiperplazia bilaterală corticosuprarenaliană şi hipersecreţie cortizonică nesupresibilă. De cele mai multe ori este vorba de un microadenom hipofizar bazofil sau cromofob.
Microscopia electronică evidenţiază granule secretorii de 200-700 nm în celulele tumorale.
Glandele suprarenale sunt crescute în volum bilateral ajungând la 12-24 g (normal 8-10 g).

De ce apare?

Boala Cushing apare mai frecvent la femei (raportul între sexe este de 8:1 în favoarea sexului feminin). Termenul de sindrom Cushing este rezervat celorlalte cauze posibile de hipercorticism.

Etiologia sindromului Cushing:

ACTH dependente:

  • Adenom hipofizar secretant de ACTH
  • Tumori secretante de ACTH – secreţia ectopică de ACTH, este răspunzătoare de 15-20% din totalul cazurilor de sindrom Cushing.
  • Hipersecreţie de CRH de origine hipotalamică (boala Itenko – Cushing).
  • Secreţie ectopică paraneoplazică de CRH, rară, în special în tumorile carcinoide.

ACTH independent:

  • Tumori benigne (adenoame) ale CSR, determină 10% din totalul cazurilor de sindrom Cushing,
  • Carcinoame CSR – formă rară,
  • Hiperplazia micronodulară a CSR,
  • Hiperplazia macronodulară a CSR,
  • Secreţie ectopică de cortizol – în tumori ovariene sau testiculare, apare extrem de rar.

Pseudo-Cushing în etilismul cronic sau psihoze depresive majore.

Trebuie subliniat că în practica medicală cea mai frecventă cauză de sindrom Cushing este administrarea exogenă de preparate sintetice de ACTH sau lucocorticoizi sintetici în scop antiinflamator, de obicei pacientul neprezentând afecțiuni endocrine (sindrom Cushing iatrogen).

Cum se manifestă?

Semnele şi simptomele bolii Cushing sunt reprezentate de simptomatologia tumorală hipofizară pe de-o parte (apare rar datorită dimensiunilor reduse ale tumorii) şi de cele ale excesului de cortizol şi androgeni pe de altă parte. Acestea din urmă cuprind:

  • creşterea în greutate, uneori cu apariţia obezităţii centripete, cu distribuţie caracteristică facio-tronculară (facies în “lună plină”), la nivel abdominal, interscapular (“ceafă de bizon”);
  • tegumente subţiri, fragilitate capilară, striuri roşii-violacee (pe coapse, abdomen, rădăcina membrelor superioare), echimoze, ulceraţii cutanate, acnee, hiperemie facială, infecţii cutanate fungice, vindecarea precară a plăgilor cutanate;
  • edeme ale membrelor inferioare;
  • hipotrofia şi astenia musculaturii proximale a membrelor;
  • hipertensiune;
  • scăderea toleranţei la glucoză sau diabet zaharat tip II;
  • osteopenie sau osteoporoză cu tasări vertebrale sau fracturi patologice, necroză aseptică de cap femural;
  • hiperpigmentarea şi hipokalemia apar rar (la sub 10% din pacienţi) sau deloc în boala Cushing fiind caracteristică secreţiei ectopice de ACTH;
  • psihoze maniaco-depresive;
  • amenoree secundară, hirsutism, tulburări de dinamică sexuală;
  • leucocitoză, limfopenie, eozinopenie, scăderea imunităţii şi infecţii frecvente;
  • oprirea creşterii la copii.

Cum investigăm?

Testarea iniţială presupune documentarea hipercorticismului. Pentru aceasta se folosesc în scop diagnostic teste screening:

  • cortizol liber urinar – cel puţin două determinari diferite, bazat pe anticorpi specifici sau prin HPLC. Se realizează din urină/24 ore conservată la rece
  • testul de supresie cu dexametazonă 1 mg overnight (2mg in caz de BMI> 40 kg/m2), cu dozare de cortizol seric a 2 a zi la 8 a.m.
  • testul de supresie cu dexametazonă 2×2 mg/zi, cu dozare cortizol seric. Supesia inadecvată (cortizol seric sub 1,8 μg/dL) apare în sindromul Cushing.
  • cortizol salivar la miezul nopţii

Diagnosticul etiologic:

  • Dozarea ACTH a jeun 8-9 a.m.
  • Testul de supresie 2×8 mg dexametazona: se foloseşte pentru a diferenţia boala Cushing de secreţia ectopică de ACTH.

Toate testele reprezentate trebuie interpretate în condiţiile existenţei unui hipercorticism susţinut. Dozarea ACTH se face prin metode RIA sau IRMA (imunoradiometrică), valorile normale ale ACTH plasmatic la 8.00 sunt între 8 şi 52 pg/mL, necesitând dozarea simultană a cortizolului plasmatic pentru o interpretare corectă. ACTH-ul este crescut în formele dependente de ACTH (valori peste 20 pg/ml, dar pot fi foarte mari în formele paraneoplazice, uneori peste 200 pg/mL) şi scăzut în formele periferice, ACTH –independente (sub 5 pg/mL).

Explorarea imagistica: Se efectuează după ce s-a precizat diagnosticul pozitiv de sindrom Cushing.
1. RMN hipotalamo-hipofizar cu substanţă de contrast (gadolinium) şi CT/RMN suprarenale constituie examinarile de elecţie. În boala Cushing aproximativ 80-90% sunt microadenoame hipofizare, uneori dificil de vizualizat; confuzia cu incidentaloamele hipofizare este posibilă. În boala Cushing RMN/CT suprarenal arată hiperplazie, care uneori poate fi micro sau macronodulară. Aceeaşi hiperplazie apare în sindromul Cushing paraneoplazic. O masă tumorală adrenală unilaterală cu atrofie contralaterală se întâlneşte în sindromul Cushing prin adenoame secretante de cortizol.

Cu ce se confundă?

Diagnosticul diferential in boala Cushing se face in primul rând cu hipercorticismul reactiv din obezitate, sarcină sau la sportivii de performanţă. Sindromul Cushing trebuie diferenţiat şi de rezistenţa primară la glucocorticoizi.

Cum tratăm?

În lipsa tratamentului evoluţia duce la agravare şi deces, complicaţiile cele mai frecvente sunt: cardiovasculare datorită hipertensiunii, accidente trombembolice, apariţia infecţiilor, fracturilor, mai ales la nivelul oaselor late şi vertebrelor, complicaţiile diabetului zaharat steroidic. În cazul în care în boala Cushing se optează pentru adrenalectomie bilaterală se poate dezvolta sindromul Nelson – creşterea adenomului hipofizar cu sindrom neuro-oftalmologic secundar extensiei supra- sau paraselare, clinic manifestat prin hiperpigmentare accentuată, insuficienţă corticosuprarenaliană iar paraclinic cu valori deosebit de crescute ale ACTH (datorate lipsei feedback-ului negativ al glucocorticoizilor). Poate fi prevenit prin radioterapie hipofizară şi substituţie glucocorticoidă adecvată în caz de adrenalectomie bilaterală. Apare rar având în vedere mijloacele terapeutice şi posibilitățile de diagnostic actuale.
Intervenţia chirurgicală în vederea adenomectomiei hipofizare selective prin abord transsfenoidal este tratamentul de elecţie în boala Cushing. Rata de recurenţă este mai mare în cazul macroadenoamelor. Dacă operaţia nu a reuşit îndepărtarea în totalitate a sursei de ACTH, reintervenţia chirurgicală, radioterapia convenţională sau radiochirurgia stereotaxică sunt următoarele opţiuni. Ultimele două produc insuficienţă hipofizară în timp.
Tratamentul medicamentos se indică doar ca tratament adjuvant până la intervenţia chirurgicală sau în cazurile inoperabile. Acţionează prin inhibarea diferitelor etape ale steroidogenezei în CSR. Administrarea lor a înlocuit adrenalectomia bilaterală folosită în trecut în formele în care intervenţia la nivel hipofizar nu se însoţea de scăderea hipersecreţiei cortizonice.

Toate aceste informaţii au ca scop educarea pacienţilor, întrucât aceasta reprezintă o componentă integrată a procesului de tratament și îngrijire. Cu toate acestea diagnosticul şi paşii următori vor fi stabiliţi de către medic, motiv pentru care vă invit să faceţi o programare AICI

Sharing Is Caring, Choose Your Platform!