Boala Addison

Ce este?

Boala Addison apare ca urmare a incapacităţii corticosuprarenalelor de a
produce glucocorticoizi şi mineralocorticoizi.

De ce apare?

Insuficienta corticosuprarenaliana primară este denumită boala Addison şi poate avea una din următoarele cauze a căror prevalenţă s-a schimbat în decursul timpului:

  • Autoimună: este răspunzătoare de 70% din cazurile de ICSR, apare sub formă sporadică sau în contextul unuia din cele două sindroame pluriglandulare autoimune:
    • Tipul I sau “autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy syndrome” (APECED) – este o boala transmisă autozomal recesiv, cu debut în copilărie care asociază ICSR primară, hipoparatiroidism, candidoză, displazie ectodermală dar uneori şi diabet zaharat tipul I, insuficienţă gonadală primară, boală celiacă sau tiroidită autoimună.
    • Tipul II, sau sindromul Schmidt cu o prevalenţă mai crescută decât tipul I, afectează mai ales sexul feminin, asociază ICSR primară, tiroidită cronică autoimună, diabet zaharat tipul I, insuficienţă ovariană, vitiligo, hipofizită autoimună şi anemie pernicioasă dar uneori şi purpură trombocitopenică, artrită reumatoidă, poliserozită etc.
  • Infecţioasă – în tuberculoză, infecţia cu HIV, citomegalovirus sau fungi (histoplasmosis, cryptococcus). CSR în infecţiile tbc şi fungice apar mărite de volum şi uneori calcificate, în aceste afecţiuni tratamentul etiologic poate avea efect direct asupra sintezei (ketoconazol) sau metabolismului cortizolic (rifampicina) şi pot declanşa o criză adrenală la pacienţii cu rezerve insuficiente.
  • Hemoragică sau cauzată de tromboza venelor adrenale ce determină infarctizarea glandelor CSR şi instalarea insuficientei corticosuprarenaliene acute. Apare mai ales în condiţii de septicemie meningococică (sindromul Waterhouse-Friderichsen), dar poate apărea şi în contextul unor septicemii cu alţi germeni precum Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae, Escherichia coli, Haemophilus influenzae sau Staphylococcus aureus. Factorii de risc majori sunt terapia cu anticoagulante, trombocitopenia indusă de heparină dar şi stările de hipercoagulabilitate, cum sunt diferite coagulopatii sau sindromul anticorpilor antifosfolipidici.
  • Metastatică – ale unor tumori primare pulmonare, mamare, gastrice sau de colon
  • Infiltrativă – amiloidoză, hemocromatoză
  • Postchirurgicală – adrenalectomie bilaterală
  • Medicamentoasă – acţionează prin:
    • inhibarea biosintezei cortizolului: ketoconazol, etomidat (agent anestezic), metirapon, suramin (folosit în tratamentul unor parazitoze), aminoglutetimid
    • accelerarea metabolizării cortizolului: barbituricele, rifampicina, fenitoina
  • Adrenoleucodistrofia şi adrenomieloneuropatia – boală heterozomal recesivă legată de X, cu expresie fenotipică variabilă. Determină demielinizare SNC, disfuncţie cognitivă, posibilă progresie spre demenţă. Cauza o reprezintă creşterea plasmatică excesivă a acizilor graşi cu lanţ foarte lung (very long chain fatty acids – VLCFAs)
  • Hipoplazia adrenală congenitală – poate fi datorată unor mutaţii în una din genele:
    • DAX-1 situată pe cromzomul X (codifică un membru al unei superfamilii de receptori hormonali nucleari, cu expresie la nivel CSR, gonadal și hipotalamic)
    • SF-1 (codifică un factor de transcripţie cu rol esenţial în steroidogeneză, ce stimulează expresia genei DAX-1, aceasta la rândul său are efect de tip represor asupra SF-1)
  • Sindromul rezistenţei la ACTH sau deficitul familial de glucocorticoizi este o boală rară, autozomal recesivă, în care secreţia de GC şi androgeni NU este stimulată de ACTH
  • Sindromul Allgrove asociază ICSR datorită rezistenţei la ACTH, acalazia cardiei și absența lacrimilor, uneori și retard mental

Cum se manifestă?

Boala Addison se manifestă atât prin deficit de mineralocorticoizi cat şi de glucocorticoizi.
Simpome:

  • hiperpigmentaţia – melanodermia – determinată de creșterea compensatorie a CRH-POMC-ACTH
  • astenie marcată, slăbiciune musculară, fatigabilitate avînd caracter progresiv
  • la nivel gastrointestinal: anorexie, dureri abdominale, diaree sau constipaţie, greţuri, vărsături
  • tendință la colaps, ingestie crescută de sare
  • dureri musculare şi articulare
  • bradimenoree sau amenoree secundară la femei, scăderea libido-ului la ambele sexe cauzată de afectarea hipofizară sau de aspectul consumptiv al bolii
  • uneori în formele netratate pot apărea depresii, tulburări de memorie şi chiar psihoze

Cum investigam?

SUSPECTARE HIPOADRENALISM

  • cortizolul plasmatic bazal, determinat RIA, cu valori normale de 5-25 μg/dL, la ora 8 dimineaţa, poate fi scăzut. O valoare de sub 3 μg/dL este diagnostică pentru boala Addison iar una peste 14,5 μg/dL presupune un ax hipotalamo-hipofizo-adrenal intact. O valoare a cortizolului bazal > 15 ug/dl prezice un raspuns normal al cortizolului la hipoglicemia indusa de insulina sau la testul scurt cu ACTH la aproape toti pacientii.

PROFIL BIOCHIMIC DE RUTINA

  • Hiponatremia
  • Hiperkaliemia
  • Hipercalcemia
  • Azotemia, anemie normocroma, normocitara
  • Eozinofile crescute, limfocite crescute, neutrofile scazute
  • Hipoglicemie bazala = semn constant in ICSR al copilului

STATUS MINERALOCORTICOID: creste ARP, scade aldosteronul

EVALUAREA FUNCTIEI AXEI HIPOTALAMO-HIPOFIZO-SUPRARENALIENE

Un capitol aparte îl reprezintă diagnosticul de certitudine al insuficientei corticosuprarenale şi stabilirea exactă a etiologiei care se realizează prin testele de stimulare şi evaluare a rezervei hipofizo-adrenale.
Testele de evaluare a rezervei hipofizo-adrenale sunt folosite în scopul determinării capacităţii axului hipofizo-suprarenalian de a răspunde la stres.
etiologia autoimună este suspicionată pot fi determinaţi autoanticorpii împotriva unor enzime implicate în steroidogeneză – un titru crescut al autoanticorpiilor anti 21 hidroxilaza, este evidenţiat la aproximativ 60-75% din cei cu ICSR primară autoimună, forma sporadică sau apărută în contextul sindromului pluriglandular autoimun tipul I sau II.

Cu ce se confundă?

Diagnostic diferenţial se face cu:

  • Insuficienta corticosuprarenaliana centrala
  • sindromul Nelson (hiperpigmentatie tegumentara si mucoasa, astenie, adinamie, hTA, cortizol seric scazut, ACTH crescut, test la Synacthen negativm modificarea electrolitilor serici si urinari; infirmat de aspectul RMN)
  • sindromul Schmidt
  • hiperpigmentarea din boala Addison trebuie diferenţiată de melanodermia de altă cauză: constituţională, gravidică, actinică, din afecţiuni renale cu insuficienţă renală (tubulopatie cu pierdere de sare, dar şi cu hemocromatoza (valoare crescuta a sideremiei, tenta cenusie a hiperpigmentatiei), porfiria (aspectul rosu al urinii la emisie, prezenta in urina a porfobilinogenului, pelagra –deficit de vitamina B, intoxicaţia cu metale grele – argint, plumb, mercur
  • tulburările gastrointestinale impun diagnosticul diferenţial de boala ulceroasă gastro-duodenală, gastrite, tulburări de comportament alimentar, anorexia nervosa
  • hipotensiunea şi hipoglicemia pot apărea în deficitul izolat de GH
  • scăderea ponderală apare şi in hipertiroidii, tumori maligne, afecţiuni hematologice.

Cum tratam?

Tratamentul etiologic este posibil numai in forma tuberculoasa.
Măsurile generale sunt reprezentate de evitarea eforturilor fizice și psihice mari, alimentație echilibrată, hipersodată (datorita pierderii de sodiu si clor prin urina), cu multe lichide și un aport de vitamine corespunzător.
Deosebit de importanta este educarea corespunzătoare a pacienţilor în vederea creşterii dozelor terapiei de substituţie glucocorticoidă în situaţii de stres (infecţios, traumatic, chirurgical).

Toate aceste informaţii au ca scop educarea pacienţilor, întrucât aceasta reprezintă o componentă integrată a procesului de tratament și îngrijire. Cu toate acestea diagnosticul şi paşii următori vor fi stabiliţi de către medic, motiv pentru care vă invit să faceţi o programare AICI

Sharing Is Caring, Choose Your Platform!